徐宏偉， 孫德生， 徐惠亮， 陳建堯， 楊月明， 施 濤， 沈 郁

原發(fā)性肝癌的首選治療方法是外科手術(shù)切除，但由于其起病隱匿，病情進(jìn)展迅速，一旦出現(xiàn)癥狀時(shí)已多屬中晚期而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。 TACE 是目前治療不能手術(shù)的中晚期原發(fā)性肝癌的首選和最有效的治療方法［1］，其對(duì)于控制病情、延長(zhǎng)患者生存期、改善患者生活質(zhì)量等方面具有肯定的作用， 但其病灶完全壞死率低，遠(yuǎn)期療效依然不夠理想。 Chao等［2］采用經(jīng)靶動(dòng)脈灌注碳酸氫鈉聯(lián)合TACE 治療中晚期肝癌， 取得了令人矚目的療效。 本課題組自2012年開(kāi)始也嘗試經(jīng)肝動(dòng)脈灌注碳酸氫鈉溶液聯(lián)合TACE 治療中晚期原發(fā)性肝癌，現(xiàn)將臨床初步應(yīng)用情況總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年1月至2017年6月我院收治的不能手術(shù)的原發(fā)性肝癌患者57 例， 男50 例， 女7例，年齡38～83 歲，平均（62.5±10.8）歲，均經(jīng)臨床、影像或病理學(xué)檢查確診，且具有可測(cè)量或可評(píng)價(jià)的腫瘤病灶。 入組標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能基本正常，無(wú)明顯的黃疸、 腹水、 惡病質(zhì)， 預(yù)計(jì)生存期大于3 個(gè)月；②Child-Pugh 評(píng)分A、B 級(jí)； ③ECOG 評(píng)分0～2 分；④腫瘤占肝臟體積的70%以下；⑤門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門靜脈之間代償性側(cè)支血管形成。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh 評(píng)分C 級(jí)）；②凝血功能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正；③門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；④合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；⑤腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，惡液質(zhì)或多器官衰竭者，估計(jì)生存期＜3 個(gè)月；⑥腫瘤占全肝比例≥70%；⑦腎功能障礙：肌酐＞176.8 μmol/L 或者肌酐清除率＜30 mL/min。將病例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組24 例，對(duì)照組33 例，兩組患者的一般資料詳見(jiàn)表1。 入選者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 觀察組：采用改良Seldinger 技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺插管，依次行腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈造影，腫瘤供血?jiǎng)用}異位起源者，則根據(jù)個(gè)體實(shí)際情況分別行腸系膜上動(dòng)脈、膈動(dòng)脈等造影確定責(zé)任動(dòng)脈，明確病灶部位、數(shù)量、大小并確定供血?jiǎng)用}及門靜脈通暢等情況后， 再用5 F 導(dǎo)管或微導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)， 根據(jù)腫瘤直徑大小確定5%碳酸氫鈉溶液用量［10 mL×腫瘤直徑（cm）=5%碳酸氫鈉溶液用量，治療多個(gè)病灶時(shí)分別計(jì)算，灌注時(shí)如產(chǎn)生疼痛感則用0.9%NaCl 溶液稀釋成2.5%溶液］。 治療時(shí)先緩慢灌注5%碳酸氫鈉溶液總量的一半， 然后將余下的一半與5-Fu 0.75～1.0g（0.9%NaCl 溶液稀釋到100～120 mL）、卡鉑200～300 mg（5%葡萄糖溶液稀釋到100～120 mL）緩慢交替灌注，然后在嚴(yán)密透視監(jiān)視下緩慢灌注碘油化療藥物乳劑（由超液化碘油10～20 mL 和非離子型對(duì)比劑20～40 mL、表阿霉素30～40 mg 經(jīng)充分混勻配制而成）， 直至病灶內(nèi)碘油沉積致密完整，腫瘤供血?jiǎng)用}出現(xiàn)血流瘀滯或鑄型或病灶周圍門靜脈小分支顯影為止，部分患者的病灶體積較大、 血流仍較明顯時(shí)， 加用PVA 顆粒加固栓塞。 治療后，患者均進(jìn)行積極護(hù)肝、保護(hù)消化道粘膜治療和其他對(duì)癥支持處理。

1.2.1.2 對(duì)照組：?jiǎn)渭冃袀鹘y(tǒng)TACE 治療，除沒(méi)有5%碳酸氫鈉溶液灌注外，其具體操作及治療方案同前。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 治療后不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生率： 術(shù)后常規(guī)觀察并記錄腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)密關(guān)注是否有嚴(yán)重并發(fā)癥情況。

1.2.2.2 血清學(xué)指標(biāo)： 檢測(cè)患者每次治療前及治療后1 周腫瘤指標(biāo)、血常規(guī)、肝腎功能，包括甲胎蛋白（AFP）、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）、 總 膽 紅 素（TBIL）、 白 蛋 白（ALB）、 肌 酐（CREA），觀察比較治療前后變化情況。

1.2.2.3 客觀療效（近期及遠(yuǎn)期療效）觀察方法：治療前及治療后影像學(xué)隨訪均采用CT 平掃加增強(qiáng)檢查，病灶的測(cè)量以增強(qiáng)區(qū)域（存活腫瘤）為標(biāo)準(zhǔn)，病灶多個(gè)時(shí)，固定其中最大的一個(gè)病灶為觀察變化標(biāo)準(zhǔn)。 根據(jù)改良的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）分為①完全緩解（CR），指靶病灶或者活性病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化全部消失并維持1 個(gè)月以上； ②部分緩解（PR），指靶病灶或者活性病灶最長(zhǎng)徑總和減少30 %以上；③穩(wěn)定（SD），指介于PR 和PD 之間；④進(jìn)展（PD），指靶病灶或者活性病灶最長(zhǎng)徑總和增加20 %以上，或者出現(xiàn)新的病灶。 以CR+PR 計(jì)算客觀有效率（ORR），以CR+PR+SD 計(jì)算疾病控制率（DCR）。 介入治療后第4 周開(kāi)始評(píng)價(jià)療效，多次治療者以最佳療效為準(zhǔn)。 近期客觀療效指標(biāo)：治療1 個(gè)月及3 個(gè)月后瘤體變化情況。 遠(yuǎn)期客觀療效指標(biāo)：通過(guò)隨訪，比較治療后6 個(gè)月、12 個(gè)月瘤體變化情況。

1.2.2.4 累計(jì)生存率： 將患者第1 次TACE 治療定為起始事件， 將患者死亡和失訪定為失效事件，兩者時(shí)間差定為總生存時(shí)間（overall survival，OS）。 統(tǒng)計(jì)6、12、18、24 和36 個(gè)月的累計(jì)生存率情況。 觀察期終點(diǎn)為2020年6月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 分析軟件， 根據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果， 對(duì)于服從正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用參數(shù)檢驗(yàn)，否則采用均數(shù)及中位數(shù)表示，用秩和檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較

57 例接受TACE 治療患者的臨床特征見(jiàn)表1。治療前觀察組和對(duì)照組患者在性別構(gòu)成、年齡分布、有無(wú)肝炎病史、AFP 陽(yáng)性率、肝功能Child-Pugh分級(jí)評(píng)分、肝癌巴塞羅那分期、病灶情況及門靜脈癌栓等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 兩組患者的一般資料具有可比性。

表1 兩組患者臨床特征分析

2.2 不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況

兩組患者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 但多數(shù)存在不同程度的惡心嘔吐、腹痛不適、發(fā)熱、出汗等不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥支持治療后數(shù)天內(nèi)緩解。

2.3 治療前后AFP、肝腎功能和血生化指標(biāo)變化情況

2.3.1 兩組患者治療前后血清AFP 水平及變化情況 觀察組有18 例患者治療前血清AFP 陽(yáng)性（＞20 ng/mL）， 對(duì)照組有21 例治療前血清AFP 陽(yáng)性， 兩組AFP 陽(yáng)性患者治療前后AFP 水平及變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 （見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者治療前后AFP 水平及變化情況比較（ng/mL）（均數(shù)/中位數(shù)）

2.3.2 兩組患者治療后1 周生化指標(biāo)變化情況的比較 兩組患者治療后1 周常規(guī)檢測(cè)血生化指標(biāo)并與術(shù)前比較， 組間ALT、TBIL、ALB、CREA、WBC 及PLT變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。 （見(jiàn)表3）。

表3 兩組患者治療后1 周生化指標(biāo)改變值的比較(均數(shù)/中 位數(shù))

2.4 治療效果比較

兩組患者治療后腫瘤反應(yīng)情況詳見(jiàn)表4。 根據(jù)mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)，從表4 可見(jiàn)，觀察組與對(duì)照組治療后1 個(gè)月疾病緩解率分別為50.0%和48.5%（χ2=0.013，P=0.910）， 疾病控制率均為100.0%；3 個(gè)月疾病緩解率分別為45.8%和48.5%（χ2=0.039，P=0.843），疾病控制率分別為70.8%和84.8%（χ2=1.642，P=0.200）；6 個(gè)月疾病緩解率分別為41.7%和36.4%（χ2=0.165，P=0.685）， 疾病控制率分別為50.0%和51.5%（χ2=0.013，P=0.910）；12 個(gè)月疾病緩解率分別為29.2%和33.3%（χ2=0.112，P=0.738），疾病控制率分別為33.3%和42.4%（χ2=0.485，P=0.486），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表4 兩組患者治療后腫瘤反應(yīng)率比較 n(%)

2.5 生存情況比較

觀察組和對(duì)照組患者的OS 分別為28 個(gè)月和32 個(gè)月，6、12、18、24、36 個(gè)月的生存率詳見(jiàn)表5，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組患者術(shù)后生存率比較 n(%)

3 討論

腫瘤微環(huán)境， 即腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生和生活的內(nèi)環(huán)境，是保護(hù)和支持腫瘤發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的必要機(jī)構(gòu)功能單元，其在理化性質(zhì)方面與人體正常內(nèi)環(huán)境迥然不同，比較顯著的特點(diǎn)是低氧、酸性（胞外低pH）、間質(zhì)高壓和慢性炎癥等，這些特點(diǎn)都有利于腫瘤的增殖、侵襲、黏附、血管生成以及抗放射化療，促使惡性腫瘤的產(chǎn)生和發(fā)展［3］，尤其是酸性微環(huán)境和腫瘤的抗放化療、增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移、免疫逃逸等都有關(guān)［4-5］。 將腫瘤酸性微環(huán)境作為抗腫瘤治療新策略的選擇性和特異性靶標(biāo)也逐漸成為研究熱點(diǎn)［6］。 靶向腫瘤酸性微環(huán)境的抗腫瘤新策略主要包括直接使用堿性藥物堿化腫瘤、抑制H+轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)和活性等［7］，旨在通過(guò)加強(qiáng)藥物干預(yù)，減少或逆轉(zhuǎn)瘤內(nèi)和瘤旁的酸中毒， 明顯抑制腫瘤的生長(zhǎng)和侵襲，同時(shí)明顯減少弱堿性藥物的耐藥，從而提高化學(xué)治療敏感性，但相關(guān)研究大多停留在體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)或早期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，一直缺乏臨床實(shí)際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，而且實(shí)驗(yàn)所用的藥物劑量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于臨床使用的劑量［8］。

范平生等［9］在前期研究基礎(chǔ)上，首次嘗試了經(jīng)靶動(dòng)脈灌注碳酸氫鈉溶液，明顯提高了白介素2（IL-2）、α2b 干擾素（IFN- α2b）和阿霉素（ADM）對(duì)中晚期原發(fā)性肝癌的介入治療效果，初步證明經(jīng)靶動(dòng)脈灌注碳酸氫鈉是安全、有效、價(jià)廉的能提高部分抗腫瘤藥物療效的可靠方法，但其研究中沒(méi)有設(shè)置對(duì)照組， 把療效歸功于碳酸氫鈉說(shuō)服力不夠強(qiáng)。Chao 等［2］采用經(jīng)靶動(dòng)脈灌注碳酸氫鈉聯(lián)合TACE 治療HCC，取得了明顯效果，累計(jì)中位生存期超過(guò)3年半。 其團(tuán)隊(duì)在前期研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤內(nèi)的大量乳酸解離成乳酸根陰離子和氫離子后，可以發(fā)揮協(xié)同作用，幫助癌細(xì)胞能夠根據(jù)葡萄糖的多少?zèng)Q定其消耗速度， 在沒(méi)有葡萄糖的情況下則進(jìn)入“休眠” 狀態(tài)，當(dāng)有葡萄糖供應(yīng)時(shí)即刻恢復(fù)生長(zhǎng)狀態(tài)［10-12］，若想有效 “餓死” 癌細(xì)胞，不僅要?jiǎng)儕Z葡萄糖，還需同時(shí)破壞乳酸陰離子和氫離子的協(xié)同作用，而在葡萄糖饑餓或缺乏的前提下，只要去除這兩個(gè)因子中的任何一個(gè)，癌細(xì)胞就會(huì)快速死亡。 在此理論指導(dǎo)下，他們?cè)趶氐姿ㄈ[瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈、斷絕葡萄糖來(lái)源的前提下， 再應(yīng)用碳酸氫鈉來(lái)中和去除腫瘤內(nèi)的氫離子， 就可達(dá)到破壞乳酸根和氫離子協(xié)同作用的目的， 從而快速有效地殺死處于葡萄糖饑餓或缺乏狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞，由此該方法被命名為 “靶向腫瘤內(nèi)乳酸陰離子和氫離子的動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)（TILA-TACE）”。

自2012年開(kāi)始也嘗試經(jīng)導(dǎo)管在腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)直接灌注碳酸氫鈉溶液聯(lián)合TACE 治療原發(fā)性肝癌的創(chuàng)新性調(diào)控方案，希望以最簡(jiǎn)單、最直接、最迅速的手段達(dá)到逆轉(zhuǎn)腫瘤組織內(nèi)酸性微環(huán)境、抑制腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)活性、 干擾腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)侵襲、增強(qiáng)弱堿性化療藥物的療效，克服腫瘤耐藥，抑制腫瘤轉(zhuǎn)移，降低藥物不良作用，從而總體提高腫瘤化療效果的目的。 由于正常人體具有良好的酸堿平衡調(diào)節(jié)功能，常規(guī)劑量的碳酸氫鈉全身用藥通常難以達(dá)到臨床所要求的效果，劑量過(guò)大則容易產(chǎn)生不良作用，甚至?xí)斐蓹C(jī)體酸堿平衡紊亂。 而通過(guò)介入導(dǎo)管途徑直接在腫瘤部位灌注碳酸氫鈉溶液，只需較小的劑量即可在局部形成較高的濃度，輕易達(dá)到逆轉(zhuǎn)腫瘤酸性微環(huán)境的目的，同時(shí)較小的劑量幾乎沒(méi)有全身反應(yīng)，不會(huì)對(duì)整個(gè)機(jī)體造成明顯不良影響。 因此，本方案具有可操作性強(qiáng)、患者耐受性好和安全性高的特點(diǎn)。 但由于當(dāng)時(shí)缺乏相關(guān)臨床實(shí)際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的借鑒參考， 遂自行擬定了5%碳酸氫鈉溶液灌注總量的計(jì)算方法和具體灌注治療方案。 然而，初步研究結(jié)果表明，無(wú)論是治療后并發(fā)癥發(fā)生情況、治療前后AFP 及肝腎功能和血生化指標(biāo)變化情況、病變近期療效還是遠(yuǎn)期患者生存率，觀察組和對(duì)照組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究并沒(méi)有取得提高療效的預(yù)期結(jié)果。 本研究沒(méi)有取得預(yù)期效果的原因，可能與以下兩個(gè)關(guān)鍵因素有關(guān)：①缺乏對(duì)TILA-TACE 內(nèi)在機(jī)制的深刻理解。 本研究之開(kāi)展僅僅基于對(duì)腫瘤酸性微環(huán)境的樸素而粗淺的認(rèn)識(shí)，缺乏對(duì)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)增殖和微環(huán)境之間相互關(guān)系的深刻理解和對(duì)事物作用內(nèi)在邏輯的確切把握，因此，本研究雖然在治療形式上與TILA-TACE 不謀而合，但是在理論指導(dǎo)、研究設(shè)計(jì)等方面均缺乏科學(xué)性，不是真正意義上的TILA-TACE，兩者是 “貌合而神離”。 ②治療方法未能達(dá)到科學(xué)要求。 相比較而言， 本組病例對(duì)腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈的栓塞可能不夠充分，其中大部分僅用碘油乳劑栓塞，小部分病例加用PVA 栓塞， 不能保證達(dá)到嚴(yán)格意義上的徹底、永久性栓塞的程度，意味著未能徹底斷絕供應(yīng)腫瘤的葡萄糖來(lái)源，從而難以保證使腫瘤細(xì)胞處于葡萄糖饑餓或缺乏狀態(tài)。 三是術(shù)后隨訪工具問(wèn)題：晁明團(tuán)隊(duì)的術(shù)后復(fù)查以MR 增強(qiáng)檢查為標(biāo)準(zhǔn)，圖像清晰精細(xì)，結(jié)果精準(zhǔn)可靠，說(shuō)服力很強(qiáng)；本研究隨訪基本以增強(qiáng)CT 為標(biāo)準(zhǔn)， 栓塞范圍和程度的顯示與判斷不如MR 精準(zhǔn)。 此外，還存在一些可能影響研究結(jié)果的次要因素，如病例分組誤差問(wèn)題（即兩組病例的分組納入可能存在選擇性偏差）和肝癌異質(zhì)性問(wèn)題，肝癌的高度異質(zhì)性決定了傳統(tǒng)的基于臨床病理信息的肝癌分型和指南很難準(zhǔn)確地判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療，也決定了有關(guān)其靶向治療理論突破和臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用之艱難［13］。

在后續(xù)的研究過(guò)程中，以下幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題必須予以重點(diǎn)關(guān)注，以利臨床規(guī)范操作和推廣應(yīng)用：①碳酸氫鈉溶液灌注在整個(gè)TACE 治療中的確切作用如何；②針對(duì)不同大小和性狀的腫瘤，如何估算碳酸氫鈉溶液的最低有效劑量；③碳酸氫鈉溶液的用量與療效的關(guān)系；④碳酸氫鈉灌注時(shí)機(jī)與方法：是在栓塞前、栓塞后、抑或與栓塞交替進(jìn)行；⑤可能存在的對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境和其它抗腫瘤藥物的潛在影響。

利用碳酸氫鈉調(diào)節(jié)pH 值改變來(lái)控制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，是未來(lái)一個(gè)令人期待的研究領(lǐng)域，但限于該理論仍處于探索階段，對(duì)腫瘤細(xì)胞與微環(huán)境之間相互作用的認(rèn)識(shí)也仍十分有限，因此目前關(guān)于逆轉(zhuǎn)腫瘤酸性微環(huán)境以抑制腫瘤的生長(zhǎng)和侵襲并提高化學(xué)治療敏感性的研究才剛剛起步，有關(guān)碳酸氫鈉灌注聯(lián)合TACE 治療原發(fā)性肝癌的理論依據(jù)、方法問(wèn)題、安全性及長(zhǎng)期療效，還有待進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。