黃 鵬， 王萬勝， 印 于， 楊 俊， 徐家晨， 倪才方

膽道金屬支架植入術(shù)是治療惡性膽道梗阻性黃疸常用的治療方法，但仍存在許多并發(fā)癥，如感染、支架阻塞等。膽道支架植入后遲發(fā)性出血罕見，現(xiàn)將采用覆膜支架植入治療以消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)的自膨式金屬膽道支架（selfexpandable metallic biliary stent， SEMS）植入后遲發(fā)性出血病例報道如下。

1 臨床資料

患者男，55 歲，因 “嘔血伴黑便、PTCD 引流管出血伴發(fā)熱12 h” 于2019年7月4 日入院。 患者2018年4月診斷為十二指腸腺癌侵犯胰腺， 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胰腺探查+胃空腸吻合術(shù)，術(shù)后行靜脈輸液港（PORT）植入術(shù)并行XELOX 等方案化療累計12 次。 2018年9月，患者因 “梗阻性黃疸” 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）；2018年11月，患者因 “引流管脫落” 再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行PTCD 術(shù)。 2019年6月16 日，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受SEMS 植入治療，術(shù)后患者黃疸逐漸消退、膽道外引流量逐漸減少、膽道金屬支架通暢，擬擇期移除PTCD 引流管。2019年7月3 日14 時許，患者無明顯誘因下出現(xiàn)嘔血多次、從PTCD 引流管流血，累計量約1 000 mL，伴有畏寒、發(fā)熱、頭暈、乏力。 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)科止血無效后，患者于7月4 日2 時許至我院急診科就診。查體：重度貧血貌，神志欠清，右上腹壓痛、反跳痛，無肌緊張。立即予抑酸、護(hù)胃、止血、輸血、抗感染等對癥支持治療。急診實驗室檢查， 血常規(guī)：WBC 36.12×109/L，Hb 67.0 g/L，PLT 190×109/L；凝血：PT 15.70 s， 部分凝血酶原時間41.8 s，INR1.26； 肝功能：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶301 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶185 U/L，總膽紅素45.5 μmol/L；乙肝病毒表面抗體119.67 mIU/mL；核心抗體7.73 S/CO；血清淀粉酶正常；心臟超聲、心電圖未見明顯異常；胸部CT 示雙側(cè)胸腔少量積液，余未見異常；腹部增強(qiáng)CT 顯示PTCD、膽道支架植入術(shù)后改變，膽道支架及十二指腸內(nèi)見高密度影，考慮出血可能性大（圖1）。 急診科搶救過程中，患者動脈血壓曾下降至64/47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一度出現(xiàn)意識喪失，經(jīng)應(yīng)用血管活性藥物、輸血補(bǔ)液后，患者血流動力學(xué)暫時穩(wěn)定。

圖1 術(shù)前腹部CT 影像表現(xiàn)

治療及預(yù)后：對比當(dāng)?shù)蒯t(yī)院與我院急診科的血常規(guī)檢查結(jié)果，提示患者12 h 內(nèi)Hb 自123 g/L 下降至67 g/L。 由于患者十二指腸腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴腹膜腔等多處轉(zhuǎn)移，且存在中度失血性貧血，不適合行外科手術(shù)治療，遂對患者行局部麻醉后， 予以改良Seldinger 法穿刺右側(cè)股動脈， 放置5 F 鞘管。經(jīng)鞘管引入5 F RH 導(dǎo)管， 在泥鰍導(dǎo)絲配合下選擇至腹腔干，見肝總動脈、肝固有動脈及其各分支纖細(xì)，未見明顯對比劑外溢影；未見胃十二指腸動脈顯影，考慮外科手術(shù)所致。后將RH 導(dǎo)管選擇至腸系膜上動脈造影，見腸系膜上動脈主干直徑約5.26 mm，血流通暢，未見明顯對比劑外溢影，腸系膜上動脈各分支纖細(xì)；膽道支架上1/3 處內(nèi)部可見對比劑外溢影，范圍約6.9 mm×4.5 mm，且動脈晚期可見膽道內(nèi)對比劑濃聚；責(zé)任血管考慮系胰十二指腸下動脈分支（圖2），遂引入2.4 F Progreat 微導(dǎo)管系統(tǒng)（Terumo， Japan），擬選擇至該責(zé)任血管進(jìn)行栓塞止血。使用微導(dǎo)管預(yù)成形等技術(shù)反復(fù)嘗試近30 min， 仍未能進(jìn)入目標(biāo)血管。 考慮到患者一般狀況差，雖然仍有超選擇插管的可能性，但是繼續(xù)進(jìn)行選擇性插管的手術(shù)風(fēng)險陡增，我們決定行腸系膜上動脈近段覆膜支架植入術(shù)進(jìn)行止血治療。 根據(jù)腸系膜上動脈造影結(jié)果，確定胰十二指腸下動脈及其他腸道血管分支的位置關(guān)系，在造影圖像上模擬支架釋放的位置并對釋放點進(jìn)行標(biāo)記。該患者的中結(jié)腸動脈與胰十二指腸下動脈開口位置十分接近，因此無法避免被支架覆蓋。 考慮釋放過程中可能出現(xiàn)的支架位移的情況，以及為了盡可能減少釋放后支架覆蓋非靶血管，我們選擇了長度適中的6 mm×50 mmViabahn 全覆膜支架（Gore， USA）。更換為7 F 長鞘，經(jīng)超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)，在透視下將該支架緩慢釋放到預(yù)先設(shè)計好的位置，即腸系膜上動脈近段，覆蓋胰十二指腸下動脈開口處。 使用5 F Pigtail 導(dǎo)管于腹主動脈復(fù)查造影見膽道支架內(nèi)對比劑外溢影消失， 覆膜支架內(nèi)血流通暢、完全隔絕責(zé)任血管，腸系膜上動脈遠(yuǎn)端各分支顯影良好，中結(jié)腸動脈顯影欠佳。 術(shù)后患者生命體征趨于穩(wěn)定，未再有嘔血，術(shù)后2 d 膽道引流袋內(nèi)膽汁恢復(fù)為金黃色；術(shù)后未再出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀，血培養(yǎng)為陰性，術(shù)后5 d 患者白細(xì)胞水平恢復(fù)至正常；術(shù)后未使用抗凝或抗血小板藥物，無支架相關(guān)感染的臨床癥狀。 患者于術(shù)后11 d 出院，出院后未再出現(xiàn)膽道、消化道出血等癥狀。 最終，患者因腫瘤進(jìn)展于2020年1月去世。

圖2 覆膜支架治療前后血管造影表現(xiàn)

2 討論

SEMS 植入廣泛應(yīng)用于原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤所致的膽道梗阻的治療中，其主要術(shù)后并發(fā)癥有膽道出血、膽系感染、急性胰腺炎、支架再狹窄等［1-2］。 文獻(xiàn)報道，膽道支架植入術(shù)后膽道出血的發(fā)生率為0.5%～1.6%［3-4］。 膽道支架植入后出血分為早期出血與遲發(fā)性出血，其中遲發(fā)性出血是一較罕見并發(fā)癥，Kim 等［5］一項回顧性研究對1 858 例行經(jīng)皮SEMS治療后的患者進(jìn)行隨訪，其發(fā)生概率約為1%。 膽道支架遲發(fā)性出血的臨床表現(xiàn)與術(shù)后早期出血的臨床表現(xiàn)略有不同，主要以嘔血、黑便等消化道出血癥狀為主，且出血量較大，止血不及時常危及患者的生命［6］。

SEMS 植入后遲發(fā)性出血可能原因主要有支架對膽管內(nèi)皮的組織侵蝕、膽道感染、支架周圍腫瘤進(jìn)展、十二指腸潰瘍形成等［6］。 本例根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)CT 圖像及術(shù)中所見的出血部位， 推測出血原因可能為金屬支架長期壓迫出血動脈，伴有膽道局部感染，造成動脈管壁壞死，進(jìn)而動脈破裂出血。同時可排除文獻(xiàn)報道的因支架頭端壓迫腸道所致十二指腸潰瘍出血，因為本例中患者膽道出血點位于支架中上1/3 處內(nèi)部，遠(yuǎn)離相對尖銳的支架頭端［7］。

對于SEMS 植入后遲發(fā)性出血，首選的治療方式為對責(zé)任血 管進(jìn)行選 擇性栓塞［8］。 Kim 等［5］對19 例診斷為SEMS 遲發(fā)性出血的患者行TAE 治療，其技術(shù)均獲成功，臨床成功率為94.7%（18/19）。 然而，本例選擇腸系膜上動脈覆膜支架植入有以下原因：①患者胰十二指腸下動脈與腸系膜上動脈之間的角度過于銳利， 使用Progreat 微導(dǎo)管未能對其超選擇；②造影所見，出血部位的血供僅單獨來自于胰十二指腸下動脈，未見與其他動脈存在側(cè)枝吻合；③Viabahn 覆膜支架植入對于腸系膜上動脈等內(nèi)臟動脈瘤、假性動脈瘤的治療安全有效［9］。 應(yīng)當(dāng)注意的是，在腸系膜上動脈內(nèi)應(yīng)用各類覆膜支架時，務(wù)必定位準(zhǔn)確，盡可能避免隔絕空腸、回腸動脈等重要分支，從而減少術(shù)后出現(xiàn)腸道缺血壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。 對本例，采用Viabahn 覆膜支架進(jìn)行了精準(zhǔn)釋放，除中結(jié)腸動脈不可避免的被隔絕以外，未隔絕其他非靶血管。 術(shù)后我們對患者進(jìn)行了嚴(yán)密的觀察，未出現(xiàn)腹痛、膽紅素持續(xù)升高、腸鳴音減少、腹膜刺激征等膽系、腸道缺血等癥狀。

本例SEMS 植入后遲發(fā)性出血的成功治療結(jié)果表明，在出血血管無法進(jìn)行超選擇時， 采用覆膜支架植入隔絕出血血管的方法可以得到良好的治療效果， 不失為一種可行的方法。