張 濤， 紀(jì)東華， 王 峰

Dake 等［1］1994年報(bào)道單純血管腔內(nèi)治療胸主動(dòng)脈病變以來(lái)， 胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已廣泛應(yīng)用于臨床。 TEVAR 與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［2-3］。 但某些累及主動(dòng)脈Z0～Z3 區(qū)的復(fù)雜胸主動(dòng)脈病變，仍是目前腔內(nèi)治療重點(diǎn)和難點(diǎn)。 支架體外開(kāi)窗技術(shù)作為治療方法之一， 最初于1999年報(bào)道應(yīng)用于近腎腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)重建內(nèi)臟分支動(dòng)脈［4-5］，盡管經(jīng)過(guò)20 余年手術(shù)技術(shù)和器材進(jìn)步，完全腔內(nèi)重建弓上分支血流仍處于探索階段。 本文回顧性總結(jié)單中心采用TEVAR 聯(lián)合體外開(kāi)窗技術(shù)治療累及主動(dòng)脈弓的復(fù)雜主動(dòng)脈疾病患者的初步經(jīng)驗(yàn)，探討該手術(shù)的可行性、安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2月至2019年11月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在TEVAR 術(shù)中采用體外開(kāi)窗技術(shù)治療的15 例累及主動(dòng)脈弓的復(fù)雜胸主動(dòng)脈疾病患者臨床資料。 其中3 例為胸主動(dòng)脈瘤，2 例為胸主動(dòng)脈瘤伴發(fā)腹主動(dòng)脈瘤，1 例為胸主動(dòng)脈瘤伴發(fā)主動(dòng)脈夾層，4 例為主動(dòng)脈壁間血腫伴發(fā)穿透性潰瘍，4例為主動(dòng)脈夾層，1 例為T(mén)EVAR 術(shù)后支架近端Ⅰ型內(nèi)漏?；颊呋举Y料見(jiàn)表1。所有患者術(shù)前均接受主動(dòng)脈全程＋股動(dòng)脈近段CTA 檢查， 詳細(xì)評(píng)估病變形態(tài)、近遠(yuǎn)端錨定區(qū)長(zhǎng)度、主動(dòng)脈解剖特征與變異、主動(dòng)脈鈣化和附壁血栓等情況，以及是否有合適入路。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近端錨定區(qū)直徑＞42 mm；②病變累及主動(dòng)脈弓大彎側(cè)；③無(wú)合適主體支架入路；④難以耐受全身麻醉和手術(shù)。 患者和/或家屬術(shù)前均得到關(guān)于手術(shù)流程、手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和獲益、支架移植物改造和超適應(yīng)證應(yīng)用以及目前標(biāo)準(zhǔn)治療方案的充分解釋?zhuān)⒑炇鹬橥鈺?shū)。

表1 患者基本資料

1.2 開(kāi)窗支架制備

CTA 明確主動(dòng)脈弓大彎側(cè)中心線(xiàn)作為弓上分支動(dòng)脈開(kāi)口定位基線(xiàn)，以此確定開(kāi)窗位置。 支架輸送系統(tǒng)操縱柄遠(yuǎn)端明確標(biāo)記點(diǎn)，體外部分釋放主體覆膜支架，充分展開(kāi)前段需開(kāi)窗部分并適當(dāng)向后延伸1～2 節(jié)段，期間標(biāo)記點(diǎn)始終保持垂直向上，與此點(diǎn)同一直線(xiàn)視為主動(dòng)脈弓大彎側(cè)中心線(xiàn)，支架近端開(kāi)窗部位可以此為定位基線(xiàn)。 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)測(cè)量結(jié)果標(biāo)記開(kāi)窗位置，手術(shù)刀破膜并修剪適當(dāng)窗口大小。 完全原位回裝改制后的覆膜支架送入輸送系統(tǒng)內(nèi)，并注水充分排氣。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉生效后，左肱動(dòng)脈穿刺置入5 F 短鞘，Pigtail 導(dǎo)管送達(dá)升主動(dòng)脈，造影明確病變范圍、主動(dòng)脈弓上分支開(kāi)口情況；股總動(dòng)脈穿刺置入6 F 短鞘，預(yù)置兩把ProGlide 血管縫合器（美國(guó)Abbott 公司），通過(guò)真腔送入標(biāo)記Pigtail 導(dǎo)管于升主動(dòng)脈并沿途造影證實(shí)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料調(diào)整至主動(dòng)脈弓切線(xiàn)位造影，精確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)據(jù)，主動(dòng)脈、弓上分支開(kāi)口及病變輪廓于透視屏幕上用馬克筆標(biāo)記，交換入Lunderquist 導(dǎo)絲于升主動(dòng)脈；全身肝素化（75 U/kg），沿Lunderquist 導(dǎo)絲推送開(kāi)窗主體支架至計(jì)劃釋放區(qū)域，推送過(guò)程中助手固定操縱柄，保證標(biāo)記點(diǎn)始終垂直向下；收縮壓降至90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），開(kāi)窗支架精確對(duì)位并勻速釋放，完全釋放后打開(kāi)前端后釋放裝置；再次造影，評(píng)估各重建分支血流情況和病變隔絕情況，視分支血流和病變隔絕情況決定是否采取主動(dòng)脈支架遠(yuǎn)端覆膜支架銜接、分支支架植入等措施，或隨診觀(guān)察，或二期處理；收緊縫線(xiàn)，穿刺點(diǎn)壓迫止血，送回普通病房或重癥監(jiān)護(hù)病房。

1.4 技術(shù)成功定義、術(shù)后處理和隨訪(fǎng)

技術(shù)成功：術(shù)后即刻造影顯示病變區(qū)域隔絕滿(mǎn)意，無(wú)明顯內(nèi)漏；重建的弓上分支血管血流通過(guò)速度滿(mǎn)意，分支開(kāi)口無(wú)明顯狹窄。 術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染，針對(duì)分支支架給予低分子肝素皮下注射（1 次/12 h）并過(guò)渡至口服抗血小板藥物。 術(shù)后7～30 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1年及此后每年復(fù)查主動(dòng)脈CTA。 門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)內(nèi)漏、分支是否通暢、支架位置等。

2 結(jié)果

15 例患者中， 主體開(kāi)窗支架近端植于主動(dòng)脈Z0 區(qū)5 例，Z1 區(qū)5 例，Z2 區(qū)5 例。 開(kāi)窗所用主體支架15枚均選用Valiant （Captivia 輸送系統(tǒng)， 美 國(guó)Medtronic 公司），1 例加用Endurant 髂支延長(zhǎng)段（美國(guó)Medtronic 公司）。 覆膜支架單開(kāi)窗9 例，雙開(kāi)窗4例，三開(kāi)窗2 例。 總計(jì)重建26 條分支血管，其中無(wú)名動(dòng)脈（innominate artery，IA）3 條、左頸總動(dòng)脈（left common carotid artery，LCCA）8 條、 左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）11 條、迷走右鎖骨下動(dòng)脈（aberrant right subclavian artery，ARSA ）2 條及IA、LCCA 共干各1 條；人工遮蓋LSA 4 條。 4 例患者8條分支血管植入分支支架。 術(shù)后所有重建分支血管即刻造影顯示血流通暢，技術(shù)成功率100%。 手術(shù)相關(guān)資料見(jiàn)表2， 典型病例見(jiàn)圖1。 圍術(shù)期死亡2 例（13.3%）：1 例胸主動(dòng)脈瘤伴主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后1周于家中猝死，考慮夾層進(jìn)展或肺栓塞所致；1 例胸主動(dòng)脈瘤伴腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后2 周肺部重癥感染死亡。 無(wú)缺血性腦卒中、截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 手術(shù)相關(guān)資料

圖1 TEVAR 結(jié)合體外開(kāi)窗技術(shù)治療主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤影像

中位隨訪(fǎng)時(shí)間24 個(gè)月（2～37 個(gè)月）。 失訪(fǎng)2 例（3 條分支血管）。 術(shù)后2 個(gè)月1 例出現(xiàn)LSA 開(kāi)口狹窄，無(wú)左上肢缺血和腦缺血癥狀，予隨診觀(guān)察。 2 例（13.3%）見(jiàn)少許內(nèi)漏，均在隨訪(fǎng)中內(nèi)漏減少。 2 例死亡，其中1 例TEVAR 術(shù)后支架近端再發(fā)Ⅰ型內(nèi)漏，術(shù)后8 個(gè)月死亡，死因不明，1 例胸主動(dòng)脈瘤術(shù)后2個(gè)月新發(fā)急性Stanford B 型夾層并接受TEVAR 術(shù)，死于多臟器衰竭。

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療主動(dòng)脈病變創(chuàng)傷大、 死亡率高，體外循環(huán)、低溫停循環(huán)等技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較多［2-3，6］。 復(fù)合手術(shù)作為一種新型治療方式，有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、再干預(yù)率低等優(yōu)點(diǎn)，但國(guó)內(nèi)可開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)的高級(jí)中心較少，也面臨神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高、圍術(shù)期死亡率高等問(wèn)題［6］，需要遠(yuǎn)期研究數(shù)據(jù)支持。 隨著腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)和器材不斷進(jìn)步，胸主動(dòng)脈疾病腔內(nèi)治療適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。 但對(duì)于累及主動(dòng)脈弓上分支血管的主動(dòng)脈病變， 傳統(tǒng)TEVAR 術(shù)面對(duì)錨定區(qū)不足需遮蓋弓上分支血管等難題，無(wú)法滿(mǎn)足治療需要。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，54%內(nèi)膜第一破口距離LSA 較近，使TEVAR 需要15～25 mm 近端錨定區(qū)的要求受限［7］，所有接受TEVAR 患者中40%～50%需要重建弓上分支血流， 以獲得足夠長(zhǎng)度的健康錨定區(qū)［8］，弓上分支血管的處理則是當(dāng)前的重點(diǎn)與難點(diǎn)。 綜上，此類(lèi)病變腔內(nèi)治療的關(guān)鍵，在于既要有足夠的健康錨定區(qū)隔絕病變，又要良好地重建弓上血流。 體外開(kāi)窗技術(shù)可以解決此類(lèi)傳統(tǒng)TEVAR 術(shù)難題，多項(xiàng)研究早期結(jié)果證明，該技術(shù)安全可行［9-12］。

本研究采用的體外開(kāi)窗技術(shù)并非弓上血流重建的唯一微創(chuàng)治療策略，分支型支架移植物、原位開(kāi)窗技術(shù)、平行支架技術(shù)（“煙囪” 技術(shù)、“潛望鏡” 技術(shù)等）、多層裸支架技術(shù)等也是目前腔內(nèi)治療選擇［11-12］。 定制分支支架需要生產(chǎn)周期，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格較為昂貴，無(wú)法應(yīng)用于急診情況，國(guó)內(nèi)目前難以普及；原位開(kāi)窗技術(shù)需要激光等特殊器材破膜，破膜時(shí)人工封堵弓上血管及應(yīng)用腦血流保護(hù)裝置，可增加神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，也有脫落覆膜致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞等風(fēng)險(xiǎn)；平行支架技術(shù)操作簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短，受到國(guó)內(nèi)外研究一致好評(píng)，有文獻(xiàn)報(bào)道其一期內(nèi)漏發(fā)生率為21.6%，近期療效較好，中遠(yuǎn)期療效不確定［13］。 體外開(kāi)窗技術(shù)與其他技術(shù)相比，優(yōu)點(diǎn)在于：①個(gè)體化支架制備簡(jiǎn)單，現(xiàn)有商品覆膜支架即可滿(mǎn)足，可應(yīng)對(duì)急診情況；②使更多累及主動(dòng)脈弓甚至升主動(dòng)脈、近端錨定區(qū)條件較差等復(fù)雜、高危患者，得到腔內(nèi)治療機(jī)會(huì)；③支架應(yīng)用數(shù)量較少，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 體外開(kāi)窗技術(shù)應(yīng)用存在一定難度，成功的關(guān)鍵在于窗口與分支血管能否良好對(duì)位，不僅需要術(shù)前、術(shù)中精確的影像學(xué)測(cè)量，還需要合理選擇支架移植物、主體支架入路等。

本組患者術(shù)前均接受主動(dòng)脈全程＋股動(dòng)脈近段CTA 檢查，掃描層厚達(dá)到1 mm，甚至0.5 mm，并通過(guò)3D 工作站精確、標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量主動(dòng)脈內(nèi)徑、形態(tài)，病變累及范圍，入路迂曲程度等。 本研究建議圖像刻錄光盤(pán)備用， 有條件可通過(guò)3D 打印主動(dòng)脈模型輔助評(píng)估，術(shù)中主動(dòng)脈造影若與術(shù)前影像學(xué)資料存在偏差，則以造影為 “金標(biāo)準(zhǔn)”。 術(shù)后CTA 隨訪(fǎng)評(píng)估手術(shù)效果，如有無(wú)內(nèi)漏及重建分支通暢率等。

術(shù)中開(kāi)窗支架制備取決于精準(zhǔn)的影像學(xué)測(cè)量，窗口選擇較大口徑可提高窗口對(duì)位不準(zhǔn)的容錯(cuò)率，但可能會(huì)導(dǎo)致窗口處發(fā)生內(nèi)漏，且較大部分移除覆膜會(huì)損害覆膜支架的整體結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致支架結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定， 甚至在收回釋放系統(tǒng)時(shí)發(fā)生金屬結(jié)構(gòu)相互嵌頓。 陸清聲［14］研究認(rèn)為，夾層病變、小彎側(cè)病變可予開(kāi)大窗，利于保持分支動(dòng)脈通暢、避免分支支架植入；大彎側(cè)病變或動(dòng)脈瘤適合開(kāi)小窗，利于預(yù)防內(nèi)漏及避免遠(yuǎn)期移位。 本組4 例患者（8 條分支血管）接受2 支血管 “共窗”，其中1 例（患者13）胸主動(dòng)脈瘤近LSA 開(kāi)口，予三開(kāi)窗重建IA、LCCA、LSA，開(kāi)窗支架釋放后造影顯示IA、LCCA 經(jīng)覆膜支架第1 窗口顯影，LSA 經(jīng)瘤體供血顯影， 予以補(bǔ)救措施：IA、LCCA 分別植入覆膜分支支架， 近端第1 窗口進(jìn)入主動(dòng)脈，LSA 超選入第2 窗口植入覆膜分支支架，另植入主動(dòng)脈覆膜支架隔絕瘤腔及封堵開(kāi)窗支架第3 窗口，后球囊擴(kuò)張各分支支架，造影示少許內(nèi)漏，弓上各分支顯影良好（圖2）。 窗口對(duì)位不準(zhǔn)的補(bǔ)救措施，應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)靈活應(yīng)用。 至于雙開(kāi)窗還是三開(kāi)窗，應(yīng)根據(jù)術(shù)前、術(shù)中精確測(cè)量，第1 開(kāi)窗對(duì)位精準(zhǔn)，其余窗口皆可精準(zhǔn)對(duì)位；建議由經(jīng)驗(yàn)較多的醫(yī)師行多開(kāi)窗手術(shù)。

圖2 術(shù)中主動(dòng)脈支架定位誤差及補(bǔ)救措施

本組1 例主動(dòng)脈夾層患者（患者15）破口緊鄰LCCA 開(kāi)口，為避免內(nèi)漏、保持分支血管通暢，制備IA 和LCCA 共干、LSA 雙開(kāi)窗支架， 并體外修剪Endurant 16 mm（近端）×20 mm（遠(yuǎn)端）×95 mm” 髂支呈 “兩分支” 式人工血管，內(nèi)襯式縫于IA 和LCCA共干窗口， 兩分支前端懸于主體開(kāi)窗支架內(nèi)前方；術(shù)后造影顯示病變隔絕良好，無(wú)內(nèi)漏形成，各分支動(dòng)脈血流通暢（圖3）。 此為體外開(kāi)窗技術(shù)的拓展應(yīng)用，不失為一種個(gè)體化的合適選擇。

圖3 體外開(kāi)窗和縫制分支支架技術(shù)

本組15 例患者中4 例（26.7%）人工遮蓋LSA。Buth 等［15］研究認(rèn)為T(mén)EVAR 圍術(shù)期截癱或脊髓損傷與LSA 遮蓋顯著相關(guān)。 Cooper 等［16］研究 認(rèn) 為遮 蓋LSA 可能會(huì)提高截癱發(fā)生率，但預(yù)防性L(fǎng)SA 重建對(duì)腦血管意外無(wú)保護(hù)作用。 臨床實(shí)踐中面臨的問(wèn)題是，為減少Ⅰ型內(nèi)漏，能否選擇性覆蓋LSA。 本研究經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為， 患者病變個(gè)體化較強(qiáng)， 術(shù)前通過(guò)考量Willis 環(huán)完整性、 評(píng)估缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，如病變距LSA 較近、非左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血、缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較低， 可選擇性覆蓋LSA。 該4例LSA 覆蓋患者，術(shù)后隨訪(fǎng)均未發(fā)生截癱和缺血性腦卒中。

本研究局限性為樣本量較小、 由單中心實(shí)施，患者主動(dòng)脈病變多樣性， 分支血管重建方式多樣性，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，無(wú)其他技術(shù)作為對(duì)照組。 但本研究認(rèn)為體外開(kāi)窗技術(shù)提供了一種新的治療策略，具有支架易得、個(gè)體化開(kāi)窗支架制作相對(duì)簡(jiǎn)單、可滿(mǎn)足急診手術(shù)需要等優(yōu)點(diǎn)。 替代開(kāi)放手術(shù)或復(fù)合手術(shù)的單純腔內(nèi)手術(shù)治療錨定區(qū)位于Z0 區(qū)或更近端的復(fù)雜主動(dòng)脈病變，既往已有報(bào)道［17］。 但國(guó)內(nèi)外對(duì)此類(lèi)手術(shù)尚未達(dá)成共識(shí)。 隨著手術(shù)技術(shù)和器材進(jìn)步，可能逐漸放寬主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療適應(yīng)證。 腔內(nèi)治療雖然存在再次干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)， 但可避免開(kāi)放手術(shù)，讓更多累及主動(dòng)脈弓部，甚至升主動(dòng)脈的復(fù)雜型胸主動(dòng)脈疾病患者受益。

本研究采用的弓上血流重建技術(shù)，均為現(xiàn)有腔內(nèi)器材超適應(yīng)證應(yīng)用，尚需要進(jìn)一步器材革新和更大規(guī)模研究加以證實(shí)和評(píng)估。 由于胸主動(dòng)脈疾病患者個(gè)體化較強(qiáng)，應(yīng)靈活選擇或聯(lián)合各種技術(shù)，完全攻克主動(dòng)脈弓部病變?nèi)孕柽M(jìn)一步研究。

本研究結(jié)論認(rèn)為，TEVAR 體外開(kāi)窗技術(shù)治療累及主動(dòng)脈弓的復(fù)雜主動(dòng)脈疾病可行、 安全有效，近期效果滿(mǎn)意。 但缺乏大樣本遠(yuǎn)期研究及與其他技術(shù)，或聯(lián)合其他技術(shù)隨機(jī)對(duì)照研究。