葉開創(chuàng)， 彭智猷， 吳小雨， 張 省， 王 新， 陸信武

隨著介入材料發(fā)展和血管腔內(nèi)技術(shù)革新，腔內(nèi)治療成為周圍動(dòng)脈狹窄閉塞性病變主要治療措施，其中藥物涂層技術(shù)在近幾年發(fā)展最為迅速［1］。 藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）治療外周動(dòng)脈狹窄/閉塞性病變的安全性和有效性已有大量臨床證據(jù)，但大多數(shù)研究均局限于股淺動(dòng)脈和近段腘動(dòng)脈［2］，而腘動(dòng)脈無論是解剖學(xué)結(jié)構(gòu)還是血流動(dòng)力學(xué)均與股淺動(dòng)脈有較大區(qū)別［3］，且其往往被稱為相對(duì)非支架區(qū)［4］。 因此“不留移植物（leaving nothing behind）”理念就顯得更加適合腘動(dòng)脈區(qū)域。 本研究擬通過回顧性分析評(píng)價(jià)DCB 血管成形術(shù)治療孤立性腘動(dòng)脈閉塞性病變的近期臨床效果。

1 材料與方法

從上海第九人民醫(yī)院周圍動(dòng)脈疾病數(shù)據(jù)庫收集2018年1月至2019年6月所有孤立性腘動(dòng)脈慢性閉塞性病變患者的一般資料，根據(jù)本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)入組患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)確認(rèn)為孤立性腘動(dòng)脈慢性閉塞性病變，即收肌管至脛前動(dòng)脈開口段病變， 流出道可經(jīng)球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療，至少有1 根流出道直接血流至踝部；②年齡性別不限，接受DCB 擴(kuò)張成形治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腘血管陷迫性或外傷性病變、血栓閉塞性脈管炎、腘動(dòng)脈狹窄性病變；②伴有股淺動(dòng)脈病變；③伴腘動(dòng)脈瘤；④二次干預(yù)；⑤經(jīng)斑塊旋切等減容治療；⑥急性肢體缺血；⑦入院時(shí)肢體壞死就需踝上截肢。 所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。 所有患者圍手術(shù)期和術(shù)后均接受抗血小板和他汀類藥物降脂治療。

1.1 手術(shù)過程

同側(cè)股總動(dòng)脈順行穿刺，置入6 F 鞘，鞘內(nèi)推注普通肝素80 U/kg， 鞘內(nèi)行患肢動(dòng)脈造影明確病變范圍和嚴(yán)重程度；選擇0.018 英寸導(dǎo)絲（V18，美國(guó)Boston 科技公司/Command 18， 美國(guó)Abbott 公司）和支持導(dǎo)管（Seeker，美國(guó)BD 醫(yī)療公司/Trailblazer，美國(guó)ev3 公司/CXI，美國(guó)Cook 公司），路圖下導(dǎo)絲配合導(dǎo)管緩緩?fù)ㄟ^腘動(dòng)脈閉塞段（避免導(dǎo)絲成襻，盡可能讓導(dǎo)絲以直頭前行通過閉塞段），退出導(dǎo)絲，導(dǎo)管內(nèi)造影明確導(dǎo)管在遠(yuǎn)端真腔內(nèi)；跟進(jìn)直徑3 mm、長(zhǎng)度與靶病變相匹配球囊行病變段成形， 選擇直徑4～5 mm VascuTrak 刻痕球囊（美國(guó)BD 醫(yī)療公司）擴(kuò)張病變段，靶病變動(dòng)脈造影，若無限制血流的夾層、彈性回縮等，選擇直徑比預(yù)擴(kuò)球囊大0.5 mm、長(zhǎng)度與靶病變相匹配的Orchid 0.035 英寸DCB（北京先瑞達(dá)醫(yī)療科技公司）擴(kuò)張（滿足以下要求：自鞘推送至靶病變時(shí)間控制在20 s 內(nèi)，擴(kuò)張壓力＞7 atm，時(shí)間為3 min）； 鞘內(nèi)行自靶血管至踝部動(dòng)脈造影（明確靶病變療效， 有無遠(yuǎn)端流出道無復(fù)流現(xiàn)象和栓塞等，屈膝位造影明確腘動(dòng)脈在屈膝位是否出現(xiàn)斷流現(xiàn)象），若有限制血流的夾層或＞50%彈性回縮或屈膝位斷流現(xiàn)象，則植入補(bǔ)救性Supera 支架（美國(guó)Abbott 公司）。

1.2 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子量肝素（1 mg/kg，1 次/12 h）；術(shù)后第2 天出院，給予雙抗血小板治療3 個(gè)月，然后改為單抗血小板治療并長(zhǎng)期維持。 對(duì)足部潰瘍患者，繼續(xù)清創(chuàng)換藥處理；對(duì)足趾或足部組織壞死需要截足/趾患者，術(shù)后次日行截足/趾術(shù)。 術(shù)后30 d 內(nèi)門診隨訪，隨后每3 個(gè)月1 次，主要行動(dòng)脈多普勒超聲和踝- 肱指數(shù)（ABI）檢查。 若癥狀復(fù)發(fā)或加重、 潰瘍不能愈合或潰瘍復(fù)發(fā)等， 行下肢動(dòng)脈CTA 檢查。

1.3 研究終點(diǎn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

主要研究終點(diǎn)為靶病變1年初期通暢率，即超聲檢查未見＞50%狹窄且無臨床癥狀驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建（臨床癥狀復(fù)發(fā)至術(shù)前狀態(tài)或ABI 下降＞20%或0.15［5］）。 次要研究終點(diǎn)包括技術(shù)成功率（DCB 擴(kuò)張后靶病變彈性回縮＜50%，無限制血流的夾層，有至少1 根流出道直接血流至踝部［5］），1年二期通暢率，保肢率（隨訪中未發(fā)生截肢或截趾的患肢數(shù)占所有患肢數(shù)比例）及并發(fā)癥發(fā)生率等。 評(píng)估術(shù)前和術(shù)后隨訪期ABI、Rutherford 分級(jí)。

采用SPSS 21.0 軟件分析所有數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，靶病變1年初期和二期通暢率用Kaplan- Meier 分析。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共入組31 例患者36 條患肢， 男性多于女性，但女性平均年齡高于男性患者［（78.8±3.6）歲對(duì)（69.4±2.4）歲，P=0.03］。 患者大多伴有高血壓、高脂血癥和頸動(dòng)脈病變，4 例為血液透析患者，超過40%患者表現(xiàn)為重癥肢體缺血， 見表1。 主要技術(shù)參數(shù)和術(shù)后30 d 內(nèi)結(jié)果見表2。 技術(shù)成功率為83.3%（30/36）（圖1）。 6 例患者植入補(bǔ)救性支架，其中2 例因出現(xiàn)限制血流的夾層，2 例是殘余狹窄＞50%，1 例為屈膝位腘動(dòng)脈血流中斷，1 例術(shù)中發(fā)生急性閉塞，球囊擴(kuò)張無效遂行支架植入，支架輔助技術(shù)均獲成功。1 例術(shù)中急性閉塞患者支架術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)支架內(nèi)閉塞；術(shù)后無死亡。 所有患者未發(fā)生遠(yuǎn)端流出道動(dòng)脈栓塞或穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥，2 例穿刺點(diǎn)血腫和瘀斑自行吸收。 Rutherford 分級(jí)6級(jí)5 條患肢中1 條術(shù)后行前半足截肢，4 條行截趾，創(chuàng)面愈合良好；5 級(jí)4 條足部潰瘍患肢術(shù)后均愈合良好；4 級(jí)7 條靜息痛患肢術(shù)后癥狀消失；其余20 條患肢間歇性跛行癥狀均明顯緩解，無患肢進(jìn)展為重癥肢體缺血。 患肢平均ABI 由術(shù)前0.43 上升至術(shù)后0.76。

圖1 DCB 成形術(shù)治療腘動(dòng)脈閉塞影像

表1 入組患者一般資料

表2 影像學(xué)資料和手術(shù)相關(guān)結(jié)果

術(shù)后平均隨訪（7.8±4.4）（3～15）個(gè)月，有7 例腘動(dòng)脈發(fā)生再閉塞（3 例系支架術(shù)后，1 例為血液透析患者），6 例因有癥狀予二次干預(yù)，1 例無癥狀接受藥物治療；6 例二次干預(yù)術(shù)后仍有3 例發(fā)生閉塞，其中2 例為支架術(shù)后，1 例為血液透析患者。 術(shù)后1年靶病變初期通暢率、 二期通暢率分別為73.2%、83.6%（圖2）， 保肢率為86.1%， 截肢/趾均發(fā)生于Rutherford 分級(jí)6 級(jí)患者。

圖2 腘動(dòng)脈閉塞DCB 成形術(shù)后通暢率

3 討論

腘動(dòng)脈具有特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，一般被認(rèn)為是“相對(duì)非支架區(qū)”， 而且腘動(dòng)脈負(fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)網(wǎng)構(gòu)建，一旦發(fā)生閉塞，患者通常癥狀比較明顯，甚至以潰瘍壞死為首要表現(xiàn)［6］。 對(duì)于狹窄性病變，單純球囊擴(kuò)張即可達(dá)到較好的臨床效果，但對(duì)于慢性完全閉塞性病變，單純普通球囊往往效果并不理想，即使是目前應(yīng)用的斑塊旋切技術(shù)，由于可能引起腘動(dòng)脈損傷這一會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性后果的并發(fā)癥及遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞［7］，也并未廣泛應(yīng)用于腘動(dòng)脈段。 這就需要既能維持較長(zhǎng)通暢率，又 “不留移植物” 的治療措施。 DCB在處理腘動(dòng)脈病變方面具有較好的應(yīng)用前景。 本研究即基于這一理論，研究結(jié)果顯示DCB 血管成形術(shù)治療孤立性腘動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變的1年初期通暢率高達(dá)73.2%，二期通暢率超過80%；所有患者術(shù)后癥狀均明顯改善， 即使是重癥肢體缺血患者，除了1 例需要半足截肢外，術(shù)后足趾潰瘍和截趾殘端均能有效愈合。

腘動(dòng)脈雖是股淺動(dòng)脈的延續(xù)，但其解剖學(xué)結(jié)構(gòu)與股淺動(dòng)脈差異較大，尤其是在不同體位時(shí)，腘動(dòng)脈長(zhǎng)度發(fā)生變化。 然而植入的支架與腘動(dòng)脈管壁是固定的， 因此膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)支架與腘動(dòng)脈相對(duì)位移，進(jìn)而損傷腘動(dòng)脈內(nèi)膜，引起支架內(nèi)再閉塞［8］。 同時(shí)，目前多數(shù)動(dòng)脈支架為雕刻支架，斷裂概率較高，也是支架內(nèi)再閉塞的重要原因［9］。 Goltz 等［10］報(bào)道采用支架成形術(shù)治療40 例腘動(dòng)脈閉塞性病變，1年初期、 二期通暢率僅68.4%、79.8%， 并不優(yōu)于本研究73.2%、83.6%。Rastan 等［5］通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較直接支架成形術(shù)和球囊擴(kuò)張＋補(bǔ)救性支架成形術(shù)治療腘動(dòng)脈閉塞性病變， 結(jié)果顯示球囊擴(kuò)張＋補(bǔ)救性支架成形術(shù)后1年靶病變通暢率不亞于直接支架成形術(shù)，均在65%左右。 即使是2年結(jié)果也表現(xiàn)為與1年結(jié)果類似趨勢(shì)［11］。 因此該作者不建議對(duì)腘動(dòng)脈段直接行支架成形術(shù)，而是先采用球囊擴(kuò)張術(shù)， 再根據(jù)造影結(jié)果有無限流性夾層或＞50%彈性回縮決定是否植入補(bǔ)救性支架。 有文獻(xiàn)報(bào)道仿生型支架治療腘動(dòng)脈病變的臨床結(jié)果。 Scheinert 等［6］報(bào)道Supera 支架治療101 例腘動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變，結(jié)果顯示1年初期通暢率高達(dá)（87.7±3.7）%，但病例中超過一半為狹窄性病變。 同時(shí)需要注意的是， 支架一旦發(fā)生再閉塞往往比原發(fā)病變更難處理， 且支架再閉塞即使通過現(xiàn)有處理措施治療，再干預(yù)率也高達(dá)65%［12］。 肝素涂層覆膜支架是另一選擇。 Parthipun 等［13］報(bào)道肝素涂層覆膜支架TIGRIS（美國(guó)Gore 公司）治療54 例腘動(dòng)脈閉塞性病變，結(jié)果顯示1年初期通暢率為（69.5±10.2）%。 然而覆膜支架可能損害膝關(guān)節(jié)網(wǎng)側(cè)支循環(huán)，這也是支架發(fā)生閉塞后若未及時(shí)開通會(huì)導(dǎo)致截肢的重要原因。 因此，無論是從腘動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)，還是臨床數(shù)據(jù)，目前仍沒有特別適合腘動(dòng)脈病變的支架。

隨著血管腔內(nèi)技術(shù)革新，減容設(shè)備臨床應(yīng)用越來越廣泛， 但其有效性和安全性仍需更多證據(jù)［14］。Semaan 等［7］比較腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)與定向斑塊旋切術(shù)治療腘動(dòng)脈病變，結(jié)果顯示定向斑塊旋切術(shù)可降低補(bǔ)救性支架植入概率，但并未顯著提高靶病變中期通暢率、救肢率和二次干預(yù)率；兩組1年靶病變初期通暢率分別為73%和75%。 通暢率并不優(yōu)于本研究結(jié)果，且其病例中1/3 系狹窄性病變。 同時(shí)，定向斑塊旋切術(shù)中遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞和靶病變血管穿孔損傷等并發(fā)癥并不罕見，因此其安全性尚需進(jìn)一步評(píng)估。 Rastan 等［15］報(bào)道定向斑塊旋切術(shù)治療162 例腘動(dòng)脈狹窄/閉塞性病變，1年靶病變初期通暢率雖高達(dá)75.0%，但有4.3%動(dòng)脈穿孔發(fā)生率（盡管多可通過延長(zhǎng)球囊擴(kuò)張時(shí)間或覆膜支架隔絕穿孔，但仍有1 例需外科手術(shù)干預(yù)）。 Stavroulakis 等［16］同樣報(bào)道定向斑塊旋切術(shù)后腘動(dòng)脈損傷、瘤樣病變發(fā)生率分別為5%、7%。 然而DCB 治療腘動(dòng)脈病變僅是增加1 次球囊擴(kuò)張術(shù)，罕有并發(fā)癥發(fā)生。 本研究?jī)H發(fā)生2 例可自愈的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥，無患者發(fā)生靶病變損傷或遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥。 同時(shí)，Stavroulakis 等［16］也分析比較腘動(dòng)脈病變DCB 成形術(shù)與定向斑塊旋切術(shù)結(jié)合抗再狹窄治療（DAART）的有效性，結(jié)果DAART 組1年初期通暢率（82%） 雖高于DCB 組（65%），但兩組1年靶病變血運(yùn)重建率相似，1年二期通暢率類似（均為96%）。 這也充分體現(xiàn)了 “不留移植物” 理念在DCB 治療腘動(dòng)脈病變中的價(jià)值，即二次干預(yù)幾乎無技術(shù)難度。

當(dāng)然，DCB 治療腘動(dòng)脈閉塞性病變?nèi)杂凶陨砣毕?，如出現(xiàn)限流性夾層和彈性回縮，即使是補(bǔ)救性支架似也不能顯著提高靶病變通暢率。 本研究中共6 例需要補(bǔ)救性支架， 但隨訪過程中有3 例發(fā)生支架內(nèi)再閉塞， 發(fā)生率高達(dá)3/6。 這一現(xiàn)象同樣見于DCB 治療股腘動(dòng)脈病變。 Tepe 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)救性支架雖可提高術(shù)后即刻靶病變通暢率，但相比單純DCB 治療組近中期療效，患者靶病變初期通暢率在1年后出現(xiàn)斷崖式下降（由12 個(gè)月時(shí)83.3%下降至13 個(gè)月時(shí)57.7%）。因此，靶病變血管床準(zhǔn)備尤其重要，盡可能通過諸如刻痕球囊等特殊器具減少或降低補(bǔ)救性支架植入概率［18］。本研究中在DCB 擴(kuò)張前均用刻痕球囊預(yù)擴(kuò)張靶病變，以降低限流性夾層和彈性回縮發(fā)生。

本研究采用的DCB 涂層藥物是紫杉醇，作為細(xì)胞生長(zhǎng)抑制藥物，理論上對(duì)足部潰瘍愈合可能有一定影響［19］。本研究中納入的患肢中Rutherford 分級(jí)為5 級(jí)、6 級(jí)分別有4 條、5 條，結(jié)果6 級(jí)患肢中僅1 條需半足截肢，4 條壞死足趾截趾術(shù)后愈合良好，4 條5 級(jí)潰瘍愈合良好； 即使36 條患肢中44.4%系重癥肢體缺血（Rutherford 4～6 級(jí)），術(shù)后1年保肢率仍高達(dá)86.1%。 因此，本研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)紫杉醇DCB 對(duì)潰瘍或截趾殘端愈合的影響， 這也是區(qū)別于其他類似研究的重要部分之一，既往文獻(xiàn)罕有針對(duì)Rutherford 6 級(jí)患肢截趾后創(chuàng)面愈合影響的報(bào)道［4-7］。

本研究存在以下局限性：①單臂回顧性研究，病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間也較短，因此需要更多樣本量前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)DCB 治療孤立性腘動(dòng)脈病變的價(jià)值； ②由于病例數(shù)較少，未分析靶病變?cè)匍]塞的危險(xiǎn)因素， 如鈣化病變、慢性腎功能不全血液透析等， 但單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡＜60 歲患者發(fā)生再閉塞風(fēng)險(xiǎn)較高，尚需積累更多病例加以證實(shí)； ③6 例補(bǔ)救性支架患者隨訪期有3 例發(fā)生再閉塞， 即使二次干預(yù)仍有2 例發(fā)生再閉塞，其原因目前尚不明確，有必要后續(xù)進(jìn)一步臨床研究。

總之，本回顧性研究顯示DCB 成形術(shù)治療孤立性腘動(dòng)脈慢性閉塞性病變安全，近期效果滿意。 當(dāng)前腔內(nèi)技術(shù)和介入材料狀況下，應(yīng)強(qiáng)化靶病變血管床準(zhǔn)備，盡可能避免補(bǔ)救性支架應(yīng)用。