王思寶， 泮思林， 羅 剛， 紀志嫻， 劉 娜

危重肺動脈瓣狹窄（critical pulmonary stenosis，CPS）屬動脈導管依賴型先天性心臟病，其狹窄程度近似閉鎖，部分患兒可伴有右心室發(fā)育不良。 由于右心室搏出嚴重受阻致使心房水平右向左分流，CPS 患兒早期可出現(xiàn)嚴重低氧血癥，伴不同程度右心功能不全，需生后早期進行治療。 經皮球囊肺動脈瓣成形術（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV）自1982年Kan 等［1］首次應用以來，已逐漸成為CPS 首選治療方法［2］。然而由于CPS患兒臟器發(fā)育不成熟、手術耐受性差、病情危重等，目前國內外CPS 介入治療仍面臨諸多挑戰(zhàn)［3］。 本文回顧性分析單中心CPS 患兒介入治療相關資料，評價治療效果并總結臨床經驗。 現(xiàn)將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年10月至2019年10月在青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院接受PBPV 治療的36例CPS 患兒臨床資料。 其中男23 例，女13 例，中位年齡12（3.00，27.00） d，中位體重3.45（3.03，3.77）kg。經超聲心動圖或心血管造影診斷為CPS，即肺動脈瓣口重度狹窄，右心室收縮壓大于左心室，伴有動脈導管未閉、卵圓孔（房間隔缺損）雙向分流或右向左分流和三尖瓣中度至重度反流［4］。 排除右心室依賴冠狀動脈循環(huán)及需外科手術治療的先天性心臟病。 36 例患兒均存在不同程度氣促、發(fā)紺，未吸氧下經皮血氧飽和度（SpO2）波動在60%～91%，平均（81.28±7.91）%；診斷明確后，術前均接受前列腺素E1（5 ng·kg-1·min-1）泵入，維持動脈導管開放。 本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準（QFELL-KY-2019-64），入組患兒監(jiān)護人均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

手術前2 h 停止輸注前列腺素E1。 手術常規(guī)取仰臥位， 采用Bair Hugger 升溫系統(tǒng)預熱手術床，設置溫度為38℃；靜脈全身麻醉下行氣管插管呼吸機輔助通氣，右股靜脈穿刺，選用4 F 右心導管行右心室造影（圖1①），明確肺動脈瓣開口位置和瓣口大小， 評估右心室發(fā)育情況， 測量肺動脈瓣環(huán)（pulmonary valve annulus，PVA）直徑、右心室收縮壓及主肺動脈壓力； 先選用單根0.014 英寸冠狀動脈導絲通過狹窄的肺動脈瓣口， 建立球囊輸送軌道（CPS 患兒肺動脈瓣口極度狹窄，常規(guī)泥鰍導絲建立軌道難度大），選擇冠狀動脈球囊預擴張肺動脈瓣，然后送入第2 根冠狀動脈導絲建立與第1 根導絲并行軌道（圖1②），根據(jù)PVA 直徑選擇合適球囊逐級擴張。 術中監(jiān)測心率、心律、SpO2、無創(chuàng)血壓等生命體征。

圖1 PBPV 術相關影像

1.3 隨訪

查閱患兒住院和門診病案資料，獲取術前和術中相關資料， 常規(guī)術后第1、3、6、12 個月及以后每年定期門診隨訪復查，獲取超聲心動圖資料。 參照美國超聲心動圖學會小兒心臟測量指南［5］，測量右心室內徑（right ventricular diameter，RVD）、左心室內徑（left ventricular diameter，LVD）、 跨肺動脈瓣壓差（transpulmonary valve pressure gradient，TVPG）、PVA直徑， 估測瓣膜反流程度。 術后6 個月及以上復查TPG≥36 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）定義為再狹窄［6］。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩樣本均數(shù)間比較用配對t 檢驗，不同隨訪時間數(shù)值比較用單因素方差分析；偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（4 分位數(shù)間距）M（Q25，Q75）表示。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

36 例CPS 患兒PBPV 手術均獲成功。 3 例因中度右心室發(fā)育不良，同期行動脈導管支架植入術；3 例術后出現(xiàn)右心室流出道痙攣，1 個月后平均TVPG 下降至（29.67±4.73） mmHg。 所有患兒術后即刻平均TVPG 由術前（88.14±15.81） mmHg 降至（35.53±9.51） mmHg（P＜0.05），平均右心室收縮 壓 由術前（90.08±18.18） mmHg 降至（52.69±17.32） mmHg（P＜0.01），平均SpO2由術前（81.28±7.91）%升至（92.89±3.9）%（P＜0.05）。 除術中導管或球囊進肺動脈瓣及球囊充盈擴張時出現(xiàn)短暫性心動過緩和低氧血癥外，無嚴重心律失常、瓣膜損傷、心臟壓塞等并發(fā)癥。

術后失隨訪1 例，35 例患兒規(guī)律隨訪，平均26.5個月（6 個月至4年）。 術后3 個月平均TVPG 進一步下降，術后1年趨于穩(wěn)定（圖2）。 5 例隨訪過程中平均TVPG 逐漸升高至（67.80±6.41） mmHg，于術后平均6.2（5～7）個月行二次PBPV 術，平均TVPG 降至（27.80±2.16） mmHg（P＜0.05），其中1 例二次PBPV術后5 個月TPG 再次升高至117 mmHg，考慮有肺動脈瓣發(fā)育不良，6 個月齡時行外科肺動脈瓣膜切開術，術中發(fā)現(xiàn)肺動脈瓣二葉瓣畸形， 術后隨訪情況良好。肺動脈瓣再狹窄率為14.3%（5/35）， 近中期隨訪成功率為97.1%（34/35）。 隨訪期間，3 例三尖瓣反流為中度，其余僅為輕微反流，所有患兒無中-重度肺動脈瓣反流。與術前相比，患兒術后右心室結構逐漸增長。隨訪6 個月，PVA 直徑均值由術前（7.79±0.96） mm 增至（8.96±0.68） mm（P＜0.05）。 隨訪1年，右心室前壁厚度（right ventricle anterior wall，RVAW） 均 值 由 術 前（4.35±0.64） mm 降至（3.24±0.43） mm（P＜0.05）；右心室內徑（RVD）/左心室內徑（LVD）比值由術前0.61±0.16 下降至0.51±0.08（P＜0.05）（表1）。

圖2 PBPV 術前后平均TVPG 變化

表1 PBPV 術前后右心室結構參數(shù)變化

3 討論

肺動脈瓣狹窄占所有先天性心臟病10%。 目前PBPV 術已成為CPS 首選治療方法。 CPS 患兒肺動脈瓣口極度狹窄，多伴有右心室腔狹小、右心室流出道狹窄變形，PBPV 操作最大困難在于建立球囊輸送軌道；同時患兒臟器發(fā)育不成熟、對手術耐受性差，也對手術構成極大挑戰(zhàn)。 研究顯示，有經驗的心臟中心新生兒CPS 介入治療成功率可達90%， 再狹窄發(fā)生率約為30%， 嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約為0.4%［7］。本組患兒PBPV 術治療后再狹窄發(fā)生率為14.3%，無嚴重并發(fā)癥及死亡。

TVPG 是評價PBPV 療效的主要指標之一。 術后即刻TVPG 降至術前60%以下被認為擴張有效。由于CPS 患兒右心室壓力負荷升高，右心室心肌向心性肥厚、 順應性下降及術后右心室流出道痙攣等，PBPV 術后殘余TVPG 在漏斗部水平持續(xù)存在［8-9］。本組PBPV 術后6 個月仍可見TVPG 降低，提示不可將即刻TVPG 作為手術成敗的標準。 球囊直徑是影響PBPV 效果的主要因素。目前臨床上多選擇1.2～1.4倍于PVA 的球囊擴張肺動脈瓣，遠期隨訪顯示患兒存在肺功能不全和大量肺動脈瓣反流風險， 部分患兒甚至需要置換瓣膜［10］。 本組球囊/瓣膜比值為0.9～1.3，對患兒多采用球囊逐級擴張，術后TVPG 下降滿意，手術過程更為順利。 本組患者再狹窄發(fā)生率為14.3%，二次PBPV 術后效果滿意，無嚴重肺動脈瓣反流發(fā)生。

部分伴有右心室發(fā)育不良CPS 患兒PBPV 術后右心室功能評估，一直是研究熱點［11］。 研究表明肺動脈瓣狹窄患兒長時間右心室高負荷和低氧暴露，對右心室發(fā)育會產生負面影響［12］。 盡早解除肺動脈瓣狹窄對于右心形態(tài)學轉歸具有重要意義。Gildein 等［13］研究表明解除CPS 患兒肺動脈瓣梗阻，可降低右心室壓力負荷， 利于肺動脈瓣追趕性生長［14］。 瓣膜狹窄越嚴重，右心室心肌越容易纖維化，幾何形態(tài)重構更需要一定時間，因此術后心臟形態(tài)恢復速度相對遲緩。 本組患者PBPV 術后PVA 平均直徑與術前相比顯著增大，術后6 個月右心室結構開始顯著生長，術后1年逐漸恢復正常，這與國外學者研究結果一致［15-16］。

總結本研究有如下體會： ①重視圍術期管理，術前應用前列腺素E1 保持動脈導管開放， 維持肺血灌注，改善缺氧狀態(tài)和維持內環(huán)境穩(wěn)定，術中維持體溫和循環(huán)穩(wěn)定，術者操作規(guī)范、細致。 本組患兒通過單（雙）冠狀動脈導絲技術建立球囊輸送軌道，既提高軌道建立成功率，也可避免發(fā)生嚴重心律失常、右心室流出道痙攣等并發(fā)癥［17］。 ②雖然對少數(shù)患兒應用較小尺寸球囊可能需再次行PBPV 術，但切勿因盲目追求 “理想” TVPG 選用較大球囊，這可能會導致嚴重肺動脈瓣反流，甚至右心室流出道損傷等嚴重并發(fā)癥。 ③既往研究顯示，肺動脈瓣發(fā)育異常CPS 患兒PBPV 成功率僅為25%［18］，外科手術是其治療首選，因此要嚴格把控手術適應證。 術前應對肺動脈瓣狹窄類型、右心室發(fā)育、冠狀動脈循環(huán)做 出準 確判斷［19］。 本組1 例 患兒 二次PBPV 術后TVPG 不降反升，三尖瓣反流加重，伴隨SpO2下降，行外科手術提示肺動脈瓣二葉瓣畸形。

綜上所述，CPS 患兒病情危重，早期識別并積極干預治療十分重要。 CPS 介入治療需重視圍手術期管理，嚴格把控手術適應證，術者應操作精細，熟悉手術器械特性等。CPS 患兒PBPV 術后療效確切，可實現(xiàn)早期心臟形態(tài)學轉歸， 具有良好的安全性。PBPV 可作為治療CPS 首選方案，但手術難度大，具有一定的技術依賴性。 本研究存在一定局限性，今后需進行多中心大樣本遠期隨訪研究。