郝獻芳

急性心力衰竭（AHF）是因急性心肌損害或心臟功能衰竭并急性發(fā)作和（或）加重所致的一組臨床綜合征，成人AHF 的患病率為0.6%且呈逐年增長的趨勢，致死率極高[1]。AHF 患者體力及自理活動能力下降，依賴性增強，社會活動相對減少，往往由此誘發(fā)精神障礙，且與病情相互作用，形成惡性循環(huán)，其中以廣泛性焦慮障礙（GAD）、不同程度抑郁障礙尤為多見，表現(xiàn)為情緒異常消沉、興趣減退、自我感覺不良，經(jīng)常自罪自責、焦慮，影響AHF 患者睡眠質(zhì)量，增加再住院率及心血管病不良事件發(fā)生率[2-3]。希望是危重癥患者積極應對疾病的的內(nèi)在動力，能促使患者堅定對未來生活的信念，并給予自我激勵、自我調(diào)節(jié)，高等希望水平可輔助患者改善不良心理狀態(tài)，重拾戰(zhàn)勝困難的信心與勇氣，是提升危重癥患者預后生活質(zhì)量及改善心理狀態(tài)的關鍵性因素[4]。本研究目的是通過調(diào)查急性心力衰竭患者希望水平現(xiàn)狀，分析其抑郁的影響因素，為臨床制訂相關的干預措施提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2018 年9 月—2019 年11 月醫(yī)院收治的急性心力衰竭患者78 例為調(diào)查對象，納入條件：符合2017 年中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南確定急性心力衰竭的診斷標準；屬于心力衰竭急性期，且生命體征穩(wěn)定；為首次發(fā)生心力衰竭，且紐約心功能（NHYA）分級評定為Ⅳ級；左室射血分數(shù)(LVEF)≤40%；左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)≥60 mm；意識清楚，具備交流能力，且無血流動力學紊亂現(xiàn)象；自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除條件：患嚴重精神類疾病或認知功能障礙；患慢性感染性疾病；合并有其他惡性腫瘤；血肌酐（SCr）>200 μmol/L，收縮壓＜90 mmHg；伴有明顯瓣膜狹窄，患有心肌炎、限制性心肌病、縮窄性心包炎、肥厚性心肌病。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與工具

（1）Herth 希望量表（HHI）：中文版HHI 量表的翻譯是由趙海平、王健完成的，量表共包含與他人保持親密關系（4 個條目）、采取積極行動（4個條目）、對現(xiàn)實與未來積極態(tài)度（4 個條目）3個維度（12 個條目）[6]。量表采用Likert 1～4 分4級評分法，即非常反對（1 分）、反對（2 分）、同意（3 分）、非常同意（4 分），量表總分48 分，患者得分越高表明其希望水平等級越高。希望水平等級評分標準：低等水平（12～23 分）、中等水平（24～35 分）、高等水平（36～48 分）。HHI 量表Cronbach’sα 系數(shù)為0.87，重測信度系數(shù)0.89，信效度較好。

（2）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）：采用HAMD 量表評估AHF 患者的抑郁狀態(tài)，運用24 項中文版本，該量表Cronbach’s α 為 0.87～0.92。量表總分值96 分，評分標準：無抑郁＜8 分、可能抑郁（輕度）8～20 分，肯定抑郁（中度）21～34 分，嚴重抑郁（重度）≥35 分。

（3）醫(yī)學應對方式量表(MCMQ)：MCMQ 設計是由FeifelH 等編制完成的，臨床用于測量患者的疾病應對方式。中文版MCMQ 是由學者姜乾金等翻譯整改而來，包含面對、回避、屈服3 種應對方式共20 個條目。面對(第1、2、5、10、12、15、16、19 條目)、屈服(第4、6、13、18、20 條目)、回避(第3、7、8、9、11、14、17 條目)。面對為問題面對，回避、屈服為情緒應對。每個條目采用Likert4 級評分法（1～4 分），除 第1、4、9、10、12、13、18、19 條目采用反向計分外，其余均采用正向計分。得分范圍20～80 分，患者評分越高代表其越傾向于采取此種應對方式。MCMQ3 個維度Cronbach’s α 系數(shù)為0.86～0.91。

（4）社會支持評定量表（SSRS）：SSRS 量表是肖水源于1994 年整理編制，共包含客觀支持（3個條目）、主觀支持（4 個條目）和對社會支持利用度（3 個條目）3 個維度10 個條目?？偡帧?2 分數(shù)屬于低水平，23～44 分屬于中等水平，45～66 分屬于高水平。量表的重測信度為0.91，Cronbach’s α 為0.94。

（5）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表：采用PSQI 量表調(diào)查AHF 患者的睡眠質(zhì)量，2014 年由路桃影等重測信效度，用來分析失眠患者的睡眠質(zhì)量，量表的重測信度為0.994，總體Cronbach’s α 為0.845。PSQI 量表共包含19 個自評條目及5 個他評條目，其中第19 個條目及5 個他評條目不參與計分，剩余18 個自評條目中包含7 個維度，即睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能，上述7 個維度均按照0～3 等級計分，各維度累積得分為患者PSQI 總分，評分范圍0～21 分，評分越高表明睡眠質(zhì)量越差。睡眠質(zhì)量評估等級：很好（0～5 分）、還行（6～10 分）、一般（11～15分）、很差（16～21 分）。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；多因素采用多元線性回歸方程分析。檢驗標準α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 急性心力衰竭患者抑郁狀態(tài)與希望水平現(xiàn)狀

AHF 患 者HAMD 評 分19.62±3.01 分。78 例AHF 患者中無抑郁5 例，輕度抑郁48 例，中度抑郁21 例，重度抑郁4 例。AHF 患者希望水平總分31.50±4.11 分，HHI 評分處于低等水平2 例，處于中等水平59 例，高等水平17 例。

2.2 影響急性心力衰竭患者抑郁的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，影響AHF 患者抑郁的因素為年齡、病程、文化程度、家庭總經(jīng)濟收入、醫(yī)療費用結(jié)算方式、應對方式、社會支持水平及睡眠質(zhì)量（P<0.05）。見表1。

表1 急性心力衰竭患者抑郁影響因素單因素分析（分）

2.3 急性心力衰竭患者抑郁影響因素多元線性回歸分析

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，文化程度低、自費、應對方式為回避或屈服、社會支持水平低、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分≥10 分是導致急性心力衰竭患者抑郁的影響因素（P<0.05）。見表2。

表2 急性心力衰竭患者抑郁影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 急性心力衰竭患者希望水平分析

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，AHF 患者希望水平總分31.50±4.11 分，且78 例患者中處于低等水平2 例，處于中等水平59 例，高等水平17 例。從上述數(shù)據(jù)可看出，本組AHF 患者其希望水平基本處于中等。原因如下：AHF 患者因自身疾病因素，急性發(fā)作率較高，且預后相對較差，再次住院率也相對較高，導致其使生理、心理承受疾病所帶來的折磨與痛苦，且在對待自身疾病時，無法以積極樂觀的心態(tài)面對，極易采取屈服、回避的應對方式，相關臨床研究中報道心力衰竭患者其希望水平受其心理狀態(tài)制約[7]。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)73 例AHF 患者伴有抑郁障礙，從而影響其希望水平的提升。AHF 發(fā)作時會危及生命，需緊急搶救及治療，但AHF 患者因心排出量不足、血液循環(huán)中存在淤血，致其呼吸急促、胸悶等，甚至會出現(xiàn)心源性休克，進而導致其心理產(chǎn)生相對恐懼、焦慮、不安等負性其情緒[8]。部分患者因疾病因素，面對時較為痛苦，且易對臨床治療產(chǎn)生一定的懷疑性，影響預后效果及對生存的希望。希望是公眾面對逆境或疾病威脅時心理內(nèi)在動力源泉，能輔助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，以免對生存及未來絕望，并對患者身心產(chǎn)生積極作用，而當患者對生存的希望受到威脅時，會采取多種措施來重新塑造[9]。本研究調(diào)查顯示，HHI 量表中3 個維度，得分最高的為采取積極行動，表明AHF 患者更希望采取有效的方式來控制病情，延緩發(fā)作，降低再住院率。得分最低的為對現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度，表明患者面對自身疾病、治療及預后時，仍存在諸多顧慮，心理狀態(tài)受到影響，因此護理人員可指定方案，采取多種措施改善患者面對疾病時的態(tài)度及應對方式，以此消除其顧慮，提升其希望水平。

3.2 急性心力衰竭患者抑郁影響因素分析

心力衰竭的病因較多，如因心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎性反應等因素均可導致心肌損傷，使心肌結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變，心室泵血或充盈功能會逐漸低下。近幾年，越來越多專家與學者關注心理心臟病學，簡稱為“雙心醫(yī)學”，研究內(nèi)容為情感心理疾病與心血管病癥的相關性，重點關注心血管疾病患者的心理狀態(tài)[10]。本組AHF 患者抑郁影響因素結(jié)果顯示：文化程度、醫(yī)療費用結(jié)算方式、應對方式、社會支持水平及睡眠質(zhì)量為急性心力衰竭患者抑郁的影響因素。具體分析如下:

3.2.1 文化程度 心力衰竭是心血管疾病發(fā)展到晚期出現(xiàn)的一種非常危急的病癥，無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）不僅能緩解急性心力衰竭癥狀,還能幫助糾正肺通氣及氧合狀況,對提高搶救成功率有積極意義。經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）因可提供精確的氧濃度和較高的氧流量，產(chǎn)生一定氣道正壓促進肺泡復張，具有良好的濕化效果而備受關注。本組AHF 患者文化程度不同其抑郁狀態(tài)評分存在差異性，伴隨文化程度的提升，其抑郁評分相對降低，表明抑郁程度相對較輕。原因為，文化程度低的患者對其自身疾病的認知不足，與護理人員溝通相對困難，更難以從更多的途經(jīng)與渠道獲取疾病與治療的相關知識及自我管理技能，導致其面對疾病時心理應激性反應強烈，更易產(chǎn)生負性情緒，影響其預后，增加再住院率[11-12]。護理人員針對此類患者，需耐心進行分類指導，發(fā)放我院自制急性心衰健康手冊，反復講解、開導，輔助其提升健康素養(yǎng)。

3.2.2 醫(yī)療費用結(jié)算方式 醫(yī)療費用結(jié)算方式基本分為新農(nóng)合、醫(yī)保與自費三類，前兩類患者醫(yī)療費用相對較低，以“新農(nóng)合與醫(yī)保方式結(jié)算”的AHF 患者，其抑郁評分相對偏低，抑郁程度相對更輕，而自費患者基本伴有抑郁障礙，因疾病導致患者喪失勞動能力，疾病治療時需承擔較大的經(jīng)濟壓力。護理人員需加大對自費患者的關注力度，適當增加醫(yī)療補助或加大社會關注力度，為其申請慈善機構(gòu)補助，以此緩解患者經(jīng)濟壓力，改善其負性心理狀態(tài)，提升其生存希望水平。

3.2.3 應對方式 急性心力衰竭[13]是由于左心房壓力升高致肺靜脈壓、肺動脈壓升高，引起肺微血管壓力升高，肺泡順應性降低、肺泡擴張能力下降而出現(xiàn)體循環(huán)動脈低氧血癥，患者由于極度缺氧引起呼吸困難，除了給予強心、利尿、擴血管藥物治療，盡快緩解缺氧狀態(tài)外，護理人員不能忽視患者的心理應激性反應，如恐懼、回避、絕望、過度憂慮心理。不良應對方式與其抑郁評分呈正相關，過于擔憂疾病預后情況，承受疾病與心理的雙重壓力，可加重心理應激性反應和抑郁程度，不利于疾病治療與病情恢復，護理人員需加強心理疏導，講解疾病相關知識，強調(diào)負性情緒對疾病的不利影響，提供個體化心理護理，促使患者采取積極的應對方式，緩解負性情緒及抑郁狀態(tài)。

3.2.4 社會支持水平 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社會支持水平與抑郁評分（即抑郁嚴重度）呈負相關，部分患者面對疾病帶來的痛苦時，往往難以適應，降低了社會支持利用水平[14-15]。對社會支持處于中低水平的患者，護理人員可采用交談、觀察等方法評估其心理狀態(tài)，鼓勵其主動表達自己的內(nèi)心感受、疾病疑慮，避免負性情緒積壓；同時，護理人員采用同伴支持的方式，使患者樹立疾病治療信心。指導家屬多鼓勵、陪伴患者，發(fā)揮親情作用，最大程度激發(fā)AHF 患者的正性情緒。疾病早期，患者精神更加痛苦，而自我揭露是減輕精神痛苦相對有效的手段，病情穩(wěn)定后，通過人文關懷，促使其能敞開心扉，充分表露自己的心理狀態(tài)，以此緩解其精神痛苦。加強對AHF 患者社會屬性的重視，充分發(fā)揮家庭、社會等團體的支持作用，鼓勵患者善于利用支持資源、條件、信息，提高疾病自我管理能力；指導家屬采用松弛療法、正念冥想療法、心理暗示療法等緩解患者的抑郁狀態(tài)。

3.2.5 睡眠質(zhì)量 急性心力衰竭指多種病因共同作用下所致的復雜綜合征候群，患者心理壓力巨大，加上病房環(huán)境、燈光、人員嘈雜、監(jiān)護儀與搶救設備的聲音，多數(shù)患者睡眠質(zhì)量差，會加重患者煩躁、焦慮、不安等負性情緒與心臟負擔[16]。對睡眠質(zhì)量不佳的患者，可采取半臥位或坐位，下垂雙腿，并給予吸氧。盡力為患者營造舒適的睡眠環(huán)境，維持適宜的溫濕度，確保病房無異味，降低噪音，調(diào)暗燈光；遵醫(yī)囑給予助眠藥物或采用耳穴壓豆、按摩等方法提高患者的睡眠質(zhì)量。

綜上所述，急性心力衰竭患者希望水平基本處于中等，且部分伴有抑郁障礙，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，文化程度、醫(yī)療費用結(jié)算方式、應對方式、社會支持水平及睡眠質(zhì)量為患者抑郁的影響因素。依據(jù)調(diào)查結(jié)果，針對性提出護理方案，可顯著改善患者抑郁狀態(tài)，提升其希望水平。