田付麗，朱梅梅，黃鵬飛，金筱影，楊 斌，苗素琴

0 引 言

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病、多發(fā)病，研究表明20%～76%的甲狀腺結(jié)節(jié)能被高分辨超聲檢出，其中多為良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)僅占5%～15%[1]。對(duì)于明確診斷的惡性結(jié)節(jié)，患者一般選擇外科手術(shù)治療方法。但有些因體積較大產(chǎn)生壓迫癥狀、局部隆起影響外觀或存在惡變潛能的甲狀腺良性結(jié)節(jié)也需要積極治療[2]。消融治療(包括射頻、微波)術(shù)是近年來治療甲狀腺結(jié)節(jié)的新方法，具有創(chuàng)傷小，無瘢痕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療已取得比較滿意的效果[3]。但術(shù)后復(fù)查和隨訪必不可少，患者迫切需要在手術(shù)以后尋求一種安全、有序、規(guī)范的護(hù)理服務(wù),即延續(xù)性護(hù)理。延續(xù)性護(hù)理管理的內(nèi)涵是指整合各種可利用資源，向患者提供全方位可延伸的護(hù)理服務(wù)時(shí)間、多元化的照護(hù)層次，以盡可能滿足患者從醫(yī)院回歸家庭和社會(huì)后的健康需求[4]。因此對(duì)于行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)的患者，建立一系列科學(xué)可行的延續(xù)性護(hù)理管理措施尤為重要。自2020年1月，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院超聲診斷科將延續(xù)性護(hù)理管理應(yīng)用于此類患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取自2020年1～6月開展延續(xù)性護(hù)理管理后在我科行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)后48例患者為觀察組，2019年7-12月尚未開展延續(xù)性護(hù)理管理的48例患者作為對(duì)照組。其中男26例，女70例，年齡19～74歲，平均年齡(47.4±13.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢證實(shí)為甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，且結(jié)節(jié)最大徑線≥2 cm；②患者無兒童期放射治療史；③患者充分知情下要求消融治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官功能不全；②無法理解或完成問卷調(diào)查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2017JLHGKJDWLS-0817)。2組患者性別、年齡、結(jié)節(jié)最大徑、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 入組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組對(duì)照組超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)后患者主要采用常規(guī)護(hù)理措施，術(shù)前護(hù)理：告知患者入住日間手術(shù)病房的流程，完善各項(xiàng)檢查，介紹手術(shù)方法和手術(shù)過程，講明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)中觀察與護(hù)理：安置合適體位，指導(dǎo)術(shù)中避免吞咽動(dòng)作技巧，留置針的護(hù)理，利用心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，隨時(shí)與患者交流，緩解緊張情緒，觀察有無出現(xiàn)疼痛、出血、胸悶、呼吸困難、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后護(hù)理：注意休息，避免重體力活動(dòng)，按醫(yī)囑定期隨訪，觀察消融治療效果。

1.2.2 觀察組觀察組患者開展延續(xù)性護(hù)理管理措施，經(jīng)過循證，依據(jù)參考文獻(xiàn)[5-6]，結(jié)合科內(nèi)工作特點(diǎn)、醫(yī)護(hù)討論等，制定具體措施如下：①成立延續(xù)性護(hù)理管理小組，科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括負(fù)責(zé)消融治療手術(shù)的醫(yī)師和護(hù)士各1名。主要負(fù)責(zé)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理措施的落實(shí)；②建立患者個(gè)人檔案，詳細(xì)記錄患者消融前結(jié)節(jié)特征，包括結(jié)節(jié)位置、回聲、大小、血流、TI-RADS分級(jí)等，消融后每次復(fù)查結(jié)節(jié)的變化情況，完整保存每位患者的資料，方便患者復(fù)查時(shí)直觀對(duì)比，也便于科室進(jìn)行病例分析、科學(xué)研究；③建立微信公眾號(hào)，建立“關(guān)愛甲狀腺”微信公眾號(hào)，不定期發(fā)布相關(guān)指南、技術(shù)及護(hù)理知識(shí)，在患者預(yù)約消融手術(shù)時(shí)建議其關(guān)注公眾號(hào)，術(shù)前了解甲狀腺結(jié)節(jié)消融的流程，術(shù)中配合，術(shù)后注意事項(xiàng)等，觀看消融的手術(shù)視頻等。成立甲狀腺結(jié)節(jié)消融患者微信工作群，為患者答疑，提醒患者復(fù)查，也方便醫(yī)護(hù)患及患者與患者之間的信息交流。④跟蹤復(fù)查，甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療后，1、3、6、12個(gè)月復(fù)查行影像學(xué)檢查觀察病灶壞死情況，病灶大小，計(jì)算體積及結(jié)節(jié)縮小率。管理小組成員在每位患者出院前，建立延續(xù)性護(hù)理管理檔案，護(hù)士與患者各留一份，檔案上確定隨訪日期，接近復(fù)查日期時(shí)以信息或電話形式提醒患者按期隨訪并記錄隨訪結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量測(cè)定量表采用中文版SF-36量表調(diào)查延續(xù)性護(hù)理管理開展前后患者的生活質(zhì)量[7-8]，調(diào)查時(shí)機(jī)為患者做完消融治療的6個(gè)月后。該量表從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)維度全面評(píng)估被調(diào)查者的生存質(zhì)量，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.2 患者滿意度采用自制的滿意度調(diào)查問卷，主要包括環(huán)境設(shè)施、醫(yī)護(hù)態(tài)度、專業(yè)技術(shù)、專業(yè)知識(shí)、健康教育、心理關(guān)懷、跟蹤管理、對(duì)患者咨詢問題反應(yīng)速度、復(fù)查安排、整體滿意度10項(xiàng)指標(biāo)，術(shù)后根據(jù)患者情況選擇紙質(zhì)版或電子版進(jìn)行調(diào)查，指導(dǎo)患者按照實(shí)際情況填寫，得分越高，表明延續(xù)性護(hù)理管理的效果越好。

1.3.3 按期復(fù)查率分別記錄2組患者消融治療術(shù)后第1、3、6個(gè)月是否按期復(fù)查?；颊咧灰趹?yīng)該復(fù)查的當(dāng)日前后15天完成復(fù)查均為按期完成復(fù)查。

2 結(jié) 果

2.1 患者生活質(zhì)量開展延續(xù)性護(hù)理管理后觀察組患者生活質(zhì)量各維度得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 入組患者生活質(zhì)量測(cè)定量表各維度得分比較

2.2 患者滿意度觀察組滿意度得分(96.1±2.6)分，明顯高于對(duì)照組(90.4±3.3)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 患者按期復(fù)查率觀察組與對(duì)照組患者第一次按期復(fù)查率比較(89.5%vs85.4%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組第2、3次復(fù)查率(87.5%、83.3%)高于對(duì)照組(68.7%、64.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

延續(xù)性護(hù)理管理可提高患者的生活質(zhì)量。隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)-現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，影響患者生活質(zhì)量的因素包括身體、情感和社會(huì)潛能等諸多方面[9-10]。超聲引導(dǎo)下熱消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，患者要保持頸部拉伸1-2 h，消融后短期內(nèi)病灶體積大于消融前病灶體積，術(shù)后患者喉嚨部位出現(xiàn)疼痛等不適感等，這些因素均會(huì)加重患者的緊張情緒。另外，患者擔(dān)心術(shù)后結(jié)節(jié)消融是否徹底，結(jié)節(jié)是否會(huì)繼續(xù)增大或復(fù)發(fā)等問題同時(shí)影響患者的軀體健康及精神健康，嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量。延續(xù)性護(hù)理管理關(guān)注患者出院后的生活狀態(tài)，通過微信工作群等社交網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)可在不同空間，直接、便利地獲取到了患者情況，對(duì)其進(jìn)行一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)、全方位地評(píng)估，及時(shí)修改相關(guān)護(hù)理方案，滿足不同患者的需求，達(dá)到患者心理和軀體的全面康復(fù)的目標(biāo)[11]。延續(xù)性護(hù)理管理小組為患者提供的專業(yè)健康管理，有利于患者重新審視疾病、審視自己，拋開消極和不切實(shí)際的想法，使患者心理處于一個(gè)相對(duì)平和的狀態(tài)，從而提高生活質(zhì)量。

延續(xù)性護(hù)理管理提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度。超聲診斷科處于門診，患者流量大，工作任務(wù)繁重，科室醫(yī)護(hù)人員很少關(guān)注到患者離開醫(yī)院以后的生活狀態(tài)?？剖页闪⒀永m(xù)性護(hù)理管理小組，建立醫(yī)護(hù)患微信工作群，每周一專人查看本周是否有應(yīng)該復(fù)查的患者，且以電話或信息形式通知到位?？剖以O(shè)立專業(yè)的醫(yī)師和專門的復(fù)查診室，對(duì)每次隨訪結(jié)果做好記錄，形成一套非常完整的個(gè)人檔案。另外小組成員定期在微信公眾號(hào)發(fā)布甲狀腺疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)，及時(shí)回復(fù)患者問題，醫(yī)護(hù)患之間有著良性互動(dòng)，形成良性關(guān)系，明顯提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度。

延續(xù)性護(hù)理管理提高了患者的按期復(fù)查率。消融的本質(zhì)是熱能消融，這就需要建立一個(gè)既能達(dá)到腫瘤徹底消融，又不會(huì)對(duì)周圍組織器官產(chǎn)生熱損傷的安全邊緣[12]。甲狀腺的體積較小，消融過程中不能明確喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等結(jié)構(gòu)的解剖位置，且也無可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)確定安全邊緣的大小，嚴(yán)重制約了安全邊緣的建立；對(duì)于原發(fā)灶靠近這些結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)，該問題更突出，可能導(dǎo)致消融治療并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。另外消融治療術(shù)后，復(fù)查觀察病灶壞死情況，病灶大小，計(jì)算體積及結(jié)節(jié)縮小率復(fù)查也尤為重要。本研究中，消融治療術(shù)后，2組患者第一次復(fù)查率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與患者剛做完消融，迫切想知道結(jié)節(jié)大小有無變化，有無并發(fā)癥，消融治療效果如何，且因?yàn)閯偝鲈翰痪?，依從性較好，故差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但隨著時(shí)間推移，患者的自我管理能力下降，工作時(shí)間較難協(xié)調(diào)，或?qū)?fù)查結(jié)果過于憂慮等原因，所以在無醫(yī)護(hù)干預(yù)下，按期復(fù)查率明顯低于開展延續(xù)性護(hù)理管理后。

本研究證實(shí)了延續(xù)性護(hù)理管理可以提高患者的生活質(zhì)量，提高患者按期復(fù)查率及對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度。但是本研究樣本量偏少，且實(shí)施時(shí)間較短，仍有許多需要完善之處，如何將延續(xù)性護(hù)理管理流程化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，為患者提供更為完善的、多元化的延續(xù)性護(hù)理，仍需繼續(xù)探討優(yōu)化。