宋蕊 高雙友 李雙利 溫英武 李連印 王偉 孫新光

腎上腺占位是泌尿外科常見疾病，隨著影像檢查技術、設備的不斷更新、應用，腎上腺區(qū)占位的檢出率不斷增高，手術率也在不斷增加[1]。左腎上腺區(qū)因其空間較小，毗鄰復雜，左腎上腺占位常常易出現(xiàn)誤診及定位、定性的錯誤。本文回顧分析2012～2020年我科診治的1例胰腺假性囊腫(PPC)和2例副脾誤診為腎上腺占位的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1．一般資料：1例胰腺假性囊腫，男性，51歲，高血壓病史1個月，因高血壓行腎上腺超聲發(fā)現(xiàn)左腎上腺區(qū)占位。2例副脾病人，1例女性，62歲，高血壓病史10年，因高血壓于外院行腎上腺CT平掃檢查時發(fā)現(xiàn)左腎上腺占位，1例男性，36歲，無高血壓病史，常規(guī)查體行胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)左腎上腺占位。

2．實驗室檢查： 3例病人入院后均完善血常規(guī)、電解質、肝腎功能、尿常規(guī)、凝血四項、乙肝六項、輸血前三項及高血壓系列化驗檢查，高血壓系列結果見表1。

表1 3例病人高血壓系列檢驗項目

3．影像學檢查：病例1行腎上腺CT平掃(圖1)、核磁平掃結果(圖2)提示：左側腎上腺區(qū)占位，與左側膈肌腳分界不清，大小約8.8 cm×8.3 cm,建議進一步強化檢查明確。病例2腎上腺CT平掃于外院檢查，影像資料無法獲得，腎上腺核磁平掃、強化檢查結果(圖3)提示：左側腎上腺外肢可見類圓形異常信號灶，邊界清，直徑約2.8 cm，增強掃描可見均勻強化。病例3腎上腺CT平掃(圖4)、核磁平掃結果(圖5)提示：左側腎上腺區(qū)結節(jié)影，與胃壁分界不清，大小約2.3 cm,建議進一步強化檢查明確。

A、B：左腎上方可見占位(箭頭)；C：可見腎上腺被占位擠壓變形呈條形狀(箭頭)

A、C：誤診為腎上腺占位的胰腺假性囊腫(箭頭);B：上方箭頭為胰腺假性囊腫，下方箭頭為正常腎上腺組織

A、B：可見副脾與正常脾臟同步強化(箭頭)

A、B：副脾位于脾門處，位置高于腎上腺位置(箭頭)；C：正常的腎上腺組織(箭頭)

A、C：核磁平掃所見副脾(箭頭)；B：核磁平掃正常的腎上腺組織(箭頭)

4．治療方法及結果： 病例1行經腹開放左腎上腺腫瘤切除術，術中探查腎上腺區(qū)未見腫瘤，腫物與腎上腺黏連，呈囊性，術中請胃腸外科會診考慮腫物為胰腺假性囊腫，術中行囊腫空腸吻合引流術，術后病人恢復良好。病例2、3行后腹腔鏡左腎上腺腫瘤切除術，術中完全游離腎上腺均未見腫瘤，術中請胃腸外科會診，仔細閱片及根據(jù)術中情況考慮腫瘤位于腹膜內，遂術中打開腎上極腹膜，腹腔內可見一暗紅色腫塊，考慮副脾，終止手術。術中圖像見圖6(病例3術中圖像，病例1、2術中未留取圖像資料)。

A、B：位于脾門處的副脾(箭頭)

討論

腎上腺位于腹膜后腎旁間隙Gerota筋膜內，由腎周脂肪包繞，其解剖毗鄰較多。左腎上腺呈半月形或橢圓形，位置高于右腎上腺，周圍毗鄰更為復雜。其前方為胰體，后方為脾臟，左側與脾臟及胰尾相近，右側緊鄰腹主動脈及脊柱，右上方靠近胃底及空腸，下方為左腎[2]。由此，當占位靠近腎上腺位置，病人同時合并有相應的臨床表現(xiàn)時，更容易誤診為腎上腺占位病變。

胰腺假性囊腫臨床較為常見，多見于急性胰腺炎及胰腺損傷后，較為有效的治療方法為囊腫引流術[3]。病例1術前CT、核磁均提示腎上腺區(qū)腫物，因腫物較大當時行經腹開放手術?；仡櫺苑治黾白屑氶喥紤]誤診原因：(1)病人合并高血壓病史,造成臨床醫(yī)師先入為主；(2)病史詢問不仔細，胰腺假性囊腫病人既往多有胰腺炎病史,本例病人電話隨訪追問病史曾患過急性胰腺炎行保守治療；(3)胰尾部與左腎上腺接近且腫物位于胰尾部，誤認為腎上腺腫物；(4)腫物體積較大造成左腎上腺被擠壓變形,腎上腺CT、核磁平掃顯示不清，未引起足夠注意；(5)術前檢查不完善,未行強化檢查明確；(6)術前閱片不仔細,通過回顧分析再次閱片可見腎上腺被擠壓成條形狀。

副脾是一種先天異位的脾臟組織，發(fā)生率15%～30%,可發(fā)生于腹部的任何部位[4-5]。副脾最常見的位置是脾門，其次是靠近胰尾，且數(shù)量、大小不等，一般直徑在1.0～4.0 cm左右，但直徑多小于2.5 cm。當副脾接近腎上腺位置時，容易誤診為腎上腺疾病，尤其是病人既往有高血壓病史、高血壓系列化驗異常、低血鉀時，臨床往往會診斷為腎上腺嗜鉻細胞瘤或腺瘤，鑒于左側腎上腺毗鄰復雜及多數(shù)非腎上腺占位存在類似腎上腺疾病的臨床表現(xiàn)，腎上腺腺瘤與副脾體積接近，所以靠近腎上腺區(qū)的副脾誤診率較高，鑒別診斷的難度較大，本組2例副脾體積均小于3.0 cm3，體積接近副脾體積，且其中1例合并有高血壓病史，由此造成誤診。副脾多位于脾臟邊緣，密度均勻并且與脾臟密度極為相近。張昊等[6]研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺腺瘤的平掃CT值一般小于10 Hu,而副脾的CT值介于40～50 Hu,增強掃描可見腫塊與脾臟表現(xiàn)同步，即動脈期呈不均勻強化，靜脈期呈均勻強化，延遲期強化減退，本組2例副脾CT值平均為47.35 Hu,根據(jù)平掃CT值及強化檢查有助于副脾的診斷。但本組2例副脾病人術前均未行CT強化檢查也是造成誤診的原因之一。

總之，左腎上腺區(qū)占位性病變的診斷仍具有一定挑戰(zhàn)性。針對一些無特異性表現(xiàn)且影像學檢查異常的腎上腺區(qū)占位的病人，應多考慮非腎上腺來源的疾病。術前應仔細詢問病史及分析臨床資料，完善檢查，仔細分析影像檢查，綜合進行診斷，提高腎上腺疾病的診斷正確率，從而減少不必要的手術及給病人帶來不必要的痛苦。