程康文 馬冬花 孫陟 王亞娟 王潔 左貴澤 王貴和

胃癌病人多存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，根治性手術(shù)是其重要治療手段，但手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，會導致術(shù)后機體處于分解代謝旺盛、炎癥應(yīng)激及免疫抑制狀態(tài)，使得術(shù)后并發(fā)癥仍處于較高水平[1-2]。腸外營養(yǎng)可以補充機體術(shù)后能量蛋白質(zhì)需求，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，降低胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3]；其中脂肪乳是腸外營養(yǎng)的重要組成部分。ω-3魚油脂肪乳主要成分是ω-3多不飽和脂肪乳(ω-3 PUFAs)，含有二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，ω-3 PUFAs被認為是一種免疫營養(yǎng)素，可作為受體激動劑，調(diào)節(jié)分子信號通路、降低炎癥反應(yīng)，保護免疫功能，改善營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后感染性并發(fā)癥，從而改善術(shù)后臨床結(jié)局[4-7]。我們選擇存在營養(yǎng)風險的胃癌病人，術(shù)后使用含有魚油脂肪乳的腸外營養(yǎng)，觀察術(shù)后臨床恢復情況、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，探討ω-3魚油脂肪乳的臨床應(yīng)用效果。

對象與方法

一、對象

采用前瞻性研究方法，收集2018年2月～2019年10月我院胃腸外科擬行腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人，通過電腦隨機平均分為研究組和對照組，研究組胃癌根治術(shù)后腸外營養(yǎng)中添加ω-3魚油脂肪乳，對照組術(shù)后腸外營養(yǎng)中未添加ω-3魚油脂肪乳。納入標準:(1)術(shù)前胃鏡病理明確診斷為胃癌；(2)年齡18～82歲；(3)入院后使用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)營養(yǎng)風險篩查評分≥3分；(4)影像學評估可行根治性手術(shù)；(5)術(shù)前無肝、腎等重要器官功能障礙；(6)術(shù)前未使用免疫調(diào)節(jié)劑或激素治療。排除標準:術(shù)前存在嚴重高血壓、心臟病或高脂血癥；術(shù)后存在血流動力學不穩(wěn)或生命體征不穩(wěn)無法使用腸外營養(yǎng)。共納入符合研究的病人89例，排除9例，研究組和對照組各40例。其中男56例，女24例；年齡37～81歲，平均年齡(64.4±9.5)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)平均為(22.10 ±1.57)kg/m2；NRS 2002評分平均(4.05±1.28)分；腫瘤直徑平均(3.4±1.9)cm。兩組病人性別、年齡、BMI、NRS 2002營養(yǎng)風險篩查評分、手術(shù)時間、手術(shù)方式、吻合方式、術(shù)后病理分期、腫瘤直徑一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有病人均知情同意。

表1 兩組病人一般資料

二、方法

1.手術(shù)方法：手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)切除范圍及D2淋巴結(jié)清掃范圍參照日本第3版《胃癌處理規(guī)約》及我國《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016 版)》[8-9]，術(shù)中常規(guī)放置鼻空腸營養(yǎng)管。

2.營養(yǎng)支持策略：所有病人術(shù)后早期自愿試行經(jīng)口飲食，同時啟動腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼并輔以腸外營養(yǎng)支持，具體方案如下：(1)口服營養(yǎng)方案：兩組病人術(shù)后第1～2天開始予以試飲水，第3天可開始予以清流質(zhì)飲食(米湯等)或以腸內(nèi)營養(yǎng)粉能全素(紐迪希亞，1 500 kcal/320 g/瓶)為主，之后根據(jù)病人耐受情況逐漸增加經(jīng)口飲食量，并過渡至半流質(zhì)飲食。(2)管飼營養(yǎng)方案：兩組病人術(shù)后均經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻飼，術(shù)后第1～2天給予腸內(nèi)營養(yǎng)500 ml/d，術(shù)后第3～7天給予腸內(nèi)營養(yǎng)500～1 000 ml/d。在鼻飼過程中出現(xiàn)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥時，予以減少滴速，必要時暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。(3)腸外營養(yǎng)方案：考慮病人術(shù)后早期經(jīng)口飲食量少且多為低熱卡食物，因此，經(jīng)口飲食部分不納入總熱卡統(tǒng)計范疇。保證對照組病人每日腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)總熱卡達到30 kcal/kg以上，術(shù)后第1天開始予以卡文1 440 ml，不足部分由葡萄糖注射液和20%中長鏈脂肪乳力能按1:1比例補充；氨基酸按照熱氮比150∶1補充，不足部分由復方氨基酸注射液補充。研究組在上述方案中加入ω-3魚油脂肪乳100 ml。當能耐受800 ml腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼時可停用卡文，兩組病人術(shù)后卡文均支持5天以上。兩組病人術(shù)后其他處理一致。

3.觀察指標：(1) 術(shù)后恢復情況：觀察術(shù)后首次通氣時間、術(shù)后首次排便時間、術(shù)后住院時間，記錄住院總費用；(2)術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)實際鼻飼量及相關(guān)并發(fā)癥：分別記錄術(shù)后1～6天腸內(nèi)營養(yǎng)實際鼻飼的量；記錄腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉發(fā)生率；(3)術(shù)后并發(fā)癥：記錄各并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥治療情況。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié)果

1.兩組病人術(shù)后恢復情況見表2。兩組病人術(shù)后首次通氣時間、術(shù)后首次排便時間、術(shù)住院時間及住院總費用比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表2 兩組病人術(shù)后恢復指標比較

2.腸內(nèi)營養(yǎng)實際鼻飼量及相關(guān)并發(fā)癥見表3和表4。術(shù)后4天、術(shù)后5天及術(shù)后6天，研究組腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼量均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。對照組惡心發(fā)生率為27.5%(11/40)，研究者組為17.5%(7/40)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組腹脹發(fā)生率為70.0%(28/40)，研究者組為37.5%(15/40)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)實際鼻飼量比較(ml)

表4 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

3.兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較見表4。對照組和研究組術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率分別為20%(8/40)和5%(2/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組和研究組術(shù)后非感染性并發(fā)癥發(fā)生率分別為10%(4/40)和5%(2/40)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有感染病人經(jīng)抗感染及對癥治療后痊愈；吻合口漏、十二指腸殘端漏經(jīng)“黎氏雙套管”持續(xù)沖洗引流，及聯(lián)合營養(yǎng)支持后痊愈；上消化道出血均經(jīng)止血保守治療后停止；腸梗阻經(jīng)禁食、胃腸減壓及抑酶治療后緩解；其他并發(fā)癥中淋巴漏病人經(jīng)營養(yǎng)支持治療后痊愈。

討論

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ASPEN)指南建議，對于接受大型手術(shù)的腫瘤病人，營養(yǎng)配方中添加多種免疫營養(yǎng)素有助于改善病人預后[10]。目前，多項臨床研究已證實魚油脂肪乳可以減輕炎癥應(yīng)激、保護免疫功能[5-7]。魚油脂肪乳富含ω-3 PUFAs能調(diào)節(jié)體內(nèi)ω-3和ω-6脂肪酸的比例，進而調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激、保護免疫功能，其調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的可能機制是：ω-3魚油脂肪乳劑中的EPA和DHA被進一步代謝成前列腺素E3、前列腺素I3、血栓素A2和人白三烯B5，能競爭性抑制花生四烯酸的釋放和代謝，從而降低機體炎癥反應(yīng)，保護機體免受免疫介導的損傷[5]。

我們發(fā)現(xiàn)在術(shù)后4天、5天及6天，研究組腸內(nèi)營養(yǎng)實際鼻飼量均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；相比對照組，研究組腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼后惡心、腹脹發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義。分析原因可能是：胃腸道功能障礙與全身或局部炎癥反應(yīng)水平有關(guān)[11]，而ω-3魚油脂肪乳可以減輕胃癌病人術(shù)后的炎癥應(yīng)激水平，同時可增強機體的免疫功能。因此，添加ω-3魚油脂肪乳的腸外營養(yǎng)可以促進病人術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，表現(xiàn)為腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼的量增加、不良反應(yīng)降低。

一項共納入8個隨機對照研究、合計588例病人的Meta分析結(jié)果顯示，魚油脂肪乳可以縮短胃腸道惡性腫瘤術(shù)后住院時間[12]。我們研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組病人術(shù)后首次通氣時間、術(shù)后首次排便時間、術(shù)后住院時間及住院總費用指標差異均無統(tǒng)計學意義，表明魚油脂肪乳對病人術(shù)后臨床恢復指標的影響尚不明顯。不排除我們樣本量偏少、魚油脂肪乳使用時間短、入組病例病情嚴重程度較輕導致術(shù)后相關(guān)臨床恢復指標無差異。我們研究表明，添加魚油后感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低，最近一項Meta分析證實，胃腸道惡性腫瘤病人術(shù)后添加魚油后，感染性并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組[7]。關(guān)于魚油降低術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率，可能與其減輕術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)、保護免疫能有關(guān)。

綜上所述，對于存在營養(yǎng)不良風險的腹腔鏡胃癌手術(shù)病人，術(shù)后添加ω-3魚油脂肪乳的腸外營養(yǎng)可提高腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼的耐受性，降低術(shù)后感染性總并發(fā)癥發(fā)生率。但是，未來仍需開展多中心前瞻性隨機對照研究進一步證實。