黃 浩，吳 雪

（華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院腫瘤二科，安徽 蕪湖 241000）

關(guān)鍵字：直腸癌；消化道惡性腫瘤；皮膚轉(zhuǎn)移

文章對華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院收治的一例直腸癌會陰皮膚轉(zhuǎn)移進(jìn)行了介紹。

1 病例介紹

患者，男，73 歲，主因“直腸癌術(shù)后1 年余，發(fā)現(xiàn)會陰部腫痛不適1 月余”于2020 年4 月入院?；颊? 年余前因“直腸隆起型中分化腺癌”行直腸癌切除及結(jié)腸造瘺手術(shù)治療，術(shù)后化療聯(lián)合盆腔術(shù)區(qū)放療治療?；颊攥F(xiàn)因出現(xiàn)下腹部及會陰處腫痛一月余來醫(yī)院。體格檢查：神志清，營養(yǎng)中等，心肺未見明顯異常，中腹部可見腹腔鏡術(shù)后改變，下腹壁可見片狀紅色皰疹結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)（如圖1 所示），大小不等，壓痛（+），邊界尚清。局麻下行會陰部腫物切除活檢術(shù)，皮膚腫物組織病理結(jié)果：皮下纖維組織內(nèi)可見腺癌浸潤。結(jié)合病史，考慮消化道來源可能性大。建議加做免疫酶標(biāo)進(jìn)一步證實（如圖2 所示）?；蚣跋嚓P(guān)免疫指標(biāo)檢測：PIK3CA 基因外顯子9、20 未檢測到突變。KRAS、NRAS、BRAF 均為野生型未見突變。PD-L1 陰性（如圖3 所示）。臨床診斷：低位直腸腺癌術(shù)后（pT3N2bM0，ⅢC 期，rT0N0M1，IV 期）；會陰部皮膚轉(zhuǎn)移。2020 年4 月10 日實行方案FOLFIRI聯(lián)合BEV 動靜脈聯(lián)合灌注化療?；熀蠡颊邥幉科つw較前顏色稍有變淺，疼痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，目前仍隨訪中。

圖1 下腹壁可見片狀紅色皰疹結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)，大小不等，壓痛（+），邊界尚清

圖2 皮下纖維組織內(nèi)可見腺癌浸潤（HE，×40）

圖3 腫瘤組織呈管狀腺樣分布，細(xì)胞重度異型性，核分裂易見。PD-L1 陰性（免疫組化，×100）

2 討論

惡性腫瘤的皮膚轉(zhuǎn)移屬于腫瘤直接效應(yīng)的皮膚表現(xiàn)[1]，其發(fā)生率約為0.7%～5%，晚期全身轉(zhuǎn)移的腫瘤患者皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率可高達(dá)10.4%[2]。在男性中，皮膚轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高的惡性腫瘤有黑色素瘤、肺癌、大腸癌[3]。結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移最常發(fā)生于肝臟和肺臟，很少出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移[4-5]。有文獻(xiàn)報道，結(jié)直腸癌皮膚受累的發(fā)生率為2.3%～6%[6]，近10 余年來國內(nèi)報道的惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移的病例并不多，其中數(shù)例病例首診為皮膚科，表現(xiàn)為腹部、會陰部、肛周的皮膚瘙癢或皮膚結(jié)節(jié)，常會被誤診為扁平濕疣等皮膚疾病，皮膚組織活檢可以有助于診斷。皮膚轉(zhuǎn)移發(fā)生的時間與結(jié)直腸癌確診時間間隔不等，張秀鵬等[7]報道了一例主因皮損首診于皮膚科，后診斷為結(jié)腸惡性腫瘤的病例，目前國內(nèi)報道最長間隔為直腸癌經(jīng)腹手術(shù)術(shù)后2 年。本病例為老年男性，皮膚轉(zhuǎn)移發(fā)生于直腸癌術(shù)后1 年余，表現(xiàn)為下腹部及會陰部皮膚腫痛不適。

結(jié)直腸癌的皮膚轉(zhuǎn)移多發(fā)生于腹部、會陰部皮膚，亦有病例報道出現(xiàn)于既往闌尾手術(shù)刀口處、軀干或頭部皮膚，甚至表現(xiàn)為牙齦腫脹[8]。目前惡性腫瘤的皮膚轉(zhuǎn)移多認(rèn)為是腫瘤通過淋巴管、血管播散、手術(shù)種植或直接擴(kuò)散等方式發(fā)生，也有觀點認(rèn)為還可以通過臍尿管等胚胎未退化結(jié)構(gòu)在皮膚中轉(zhuǎn)移[9-10]。皮膚轉(zhuǎn)移通常意味著惡性腫瘤晚期的廣泛轉(zhuǎn)移和不良預(yù)后，國內(nèi)余力偉等總結(jié)、探討了收治的8 例結(jié)腸癌合并皮膚轉(zhuǎn)移患者的臨床特點，患者從診斷結(jié)直腸癌到發(fā)現(xiàn)皮膚損害時間間隔為1～15月，即使患者接受了手術(shù)及化療，但生存期為3～21月，均死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，故作者得出了結(jié)腸癌皮膚表現(xiàn)臨床罕見、診斷時患者已經(jīng)有廣泛轉(zhuǎn)移且預(yù)后不良的結(jié)論。結(jié)直腸癌的皮膚轉(zhuǎn)移早期無明顯特異癥狀，極易漏診或誤診，部分會陰區(qū)受累的患者早期可能會有如肛周異物感、排便習(xí)慣改變等表現(xiàn)，故應(yīng)重視腫瘤患者出現(xiàn)的不明原因或長期不愈的皮膚損害以及新發(fā)的異常感覺，以免延誤診斷及治療時機(jī)。

多篇國內(nèi)報道的出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者病例拒絕進(jìn)一步治療，預(yù)后極差，本病例患者在我科診斷直腸癌會陰部皮膚轉(zhuǎn)移后，予以化療聯(lián)合靶向藥物治療已完成一周期，隨訪發(fā)現(xiàn)該患者會陰部皮膚較前顏色稍有變淺，疼痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，后續(xù)仍需繼續(xù)隨訪觀察。因為此類病例罕見，目前還沒有關(guān)于直腸癌皮膚轉(zhuǎn)移生物學(xué)行為以及有效治療方法的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，無法作出明確的結(jié)論，仍需在今后的臨床實踐工作中繼續(xù)研究、探討，以確定引起該類腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素、患者的有效治療方法、長期生存的預(yù)后因素。

綜上所述，對于直腸癌轉(zhuǎn)移會陰部皮膚的患者，在平衡腫瘤控制以及生活質(zhì)量等諸多方面，暫可以將化療聯(lián)合靶向藥物治療作為一種有效的治療選擇。