李曉初 林強(qiáng) 陳海云 黃偉明

作者單位：510120 廣州，廣東省中醫(yī)院骨科

老年肱骨髁間粉碎骨折，是臨床中處理比較困難的一種骨折。隨著內(nèi)固定設(shè)計(jì)的發(fā)展及材料的不斷改進(jìn)，目前大多采取切開復(fù)位，雙鋼板內(nèi)固定治療，取得了較理想的效果[1-2]。但由于老年人大多伴有骨質(zhì)疏松，骨愈合能力弱，骨折較粉碎容易出現(xiàn)骨缺損，因此雖然內(nèi)固定在不斷進(jìn)步，但依然存在骨折不愈合，內(nèi)固定松動(dòng)失效，甚至斷裂等情況，預(yù)后不理想[3]。容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限等情況。大多需要二次手術(shù)處理。

臨床資料

一、病例資料

患者，女，73 歲，2014 年 7 月因左肱骨髁間粉碎骨折 AO 分型 C3 型，在我科行左肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折鷹嘴截骨，切開復(fù)位，垂直雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)口一期愈合。術(shù)后堅(jiān)持復(fù)查，但一直未見骨折愈合，術(shù)后 9 個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)骨折無愈合，骨折斷端吸收，間隙明顯加大，內(nèi)固定松動(dòng)，肘關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)明顯受限。內(nèi)科方面合并有高血壓病。入院后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查排除感染，決定采用原內(nèi)固定拆除，人工肘關(guān)節(jié)置換進(jìn)行治療，假體使用捷邁公司的Coonrad-Morrey 半限制型肘關(guān)節(jié)假體。

二、手術(shù)方法

采用全身麻醉?；颊哐雠P位，患側(cè)肩部用軟枕墊高，患肢置于胸前，使用上肢無菌止血帶。取原肘后正中切口，在肘內(nèi)側(cè)顯露尺神經(jīng)，用膠片牽開保護(hù)，從肱三頭肌腱的內(nèi)外兩側(cè)暴露原內(nèi)固定物并取出，保留肱三頭肌在尺骨鷹嘴的附著，切斷肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶，屈曲旋轉(zhuǎn)脫位，見肱骨遠(yuǎn)端骨折未愈合，切除遠(yuǎn)端未愈合骨折塊，修整肱骨遠(yuǎn)端殘端，用髓腔銼手動(dòng)銼髓至合適大小。咬掉部分鷹嘴尖端，在冠狀突基底，用高速磨鉆打開尺骨髓腔，注意尺骨近端向橈側(cè)弧度，冠突內(nèi)側(cè)下方無支撐，因此定位方向要準(zhǔn)確，以免穿透尺骨皮質(zhì)，造成假體位置不良以及注入骨水泥時(shí)發(fā)生滲漏。挫髓時(shí)讓髓腔銼的柄垂直于尺骨近端背側(cè)平面，這樣可以尋求到正確方向。在肱骨側(cè)及尺骨側(cè)放入試模試行復(fù)位，同時(shí)檢查肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度是否滿意。取出試模，先在尺骨側(cè)髓腔中注入攪拌好的中粘抗生素骨水泥，插入尺骨假體，深度是假體涂層完全沒入。將之前切除的骨碎塊修整為 2 cm 長(zhǎng)，5 mm 厚的方形骨塊，打磨肱骨遠(yuǎn)端前側(cè)皮質(zhì)使其變粗糙，將再次調(diào)和好的骨水泥注入肱骨側(cè)，插入假體，在未完全插入時(shí)將修整后的骨塊放到肱骨遠(yuǎn)端前面，輕輕敲擊繼續(xù)打入使肱骨假體前側(cè)翼壓緊骨塊。待兩側(cè)骨水泥凝固完全后，復(fù)位關(guān)節(jié)，并裝入連接鎖扣。再次活動(dòng)關(guān)節(jié)這時(shí)伸直為 0°，屈肘達(dá)130°。檢查冠突以及橈骨頭與肱骨無撞擊，前置尺神經(jīng)，沖洗縫合。放置引流管。術(shù)中出血約 220 ml，手術(shù)時(shí)間為110 min。24 h 后拔除引流管，術(shù)后 1 天開始握拳鍛煉，并且進(jìn)行上肢依靠在床面上的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，前臂吊帶懸吊保護(hù) 3 周。術(shù)后 6 個(gè)月持續(xù)提物體重量不得超過 1 kg，一次提重物不超過 5 kg。

患者在術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月、24個(gè)月、36 個(gè)月、48 個(gè)月、60 個(gè)月門診攝 X 線片了解假體有無松動(dòng)，檢查穩(wěn)定性及并發(fā)癥，完成上肢功能評(píng)分( disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH )，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分隨訪。最近隨訪為 2020 年 5 月。

最終肘關(guān)節(jié)屈曲 110°，伸直 10°，旋前 90°，旋后90°。關(guān)節(jié)查體穩(wěn)定性好，無尺神經(jīng)損傷癥狀，X 線片證實(shí)無假體松動(dòng)。DASH 評(píng)分 44.2 分。Mayo 肘關(guān)節(jié)評(píng)分85 分，為良?；颊邼M意。

討 論

一、肘關(guān)節(jié)置換的優(yōu)勢(shì)

老年肱骨髁間粉碎骨折，涉及關(guān)節(jié)面，由于患者大多存在骨質(zhì)疏松，骨缺損，骨愈合能力差，因此術(shù)后出現(xiàn)骨折遲緩愈合甚至是不愈合，關(guān)節(jié)功能受限，內(nèi)固定失效等情況還是比較常見的，往往需要再次手術(shù)處理。目前手術(shù)方式主要為鋼板重新內(nèi)固定加植骨。而筆者認(rèn)為人工肘關(guān)節(jié)置換在處理這種情況時(shí)有其自身的特點(diǎn)。首先肘關(guān)節(jié)置換在技術(shù)上相比再次翻修內(nèi)固定加植骨手術(shù)難度要小[4]，因此在麻醉時(shí)間，出血量等方面有優(yōu)勢(shì)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。其次肘關(guān)節(jié)置換為髓腔內(nèi)骨水泥固定，早期的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于翻修內(nèi)固定，對(duì)于老年患者可以更早期的，也比較容易開始功能鍛煉，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)更有幫助。而翻修內(nèi)固定加植骨由于很難保證骨折獲得足夠穩(wěn)定，擔(dān)心內(nèi)固定失效，常常需要輔助外固定進(jìn)行制動(dòng)，因此康復(fù)鍛煉的開始時(shí)間被拖后了。第三，目前選用的肘關(guān)節(jié)假體是Coonrad-Morrey 假體，這是一款半限制型肘關(guān)節(jié)假體，由于關(guān)節(jié)鏈接之間有 7° 左右的微動(dòng)，更符合人體鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，加之前側(cè)的抗旋轉(zhuǎn)的假體翼以及翼與肱骨遠(yuǎn)端之間的植骨，更加減少了假體松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

表1 5 年隨訪觀察表Tab.1 5-year follow-up observation form

圖1 術(shù)前正側(cè)位 X 線片 Fig.1 AP and lateral radiographs before surgery

圖2 術(shù)后正側(cè)位 X 線片 Fig.2 AP and lateral radiographs postoperatively

圖3 術(shù)后 3 個(gè)月正側(cè)位 X 線片 Fig.3 AP and lateral radiographs 3 months postoperatively

圖4 術(shù)后 1 年正側(cè)位 X 線片 Fig.4 AP and lateral radiographs 1 year postoperatively

圖5 術(shù)后 2 年正側(cè)位 X 線片 Fig.5 AP and lateral radiographs 2 years postoperatively

圖6 術(shù)后 4 年正側(cè)位 X 線片 Fig.6 AP and lateral radiographs 4 years postoperatively

圖7 術(shù)后 5 年功能像 Fig.7 Functions 5 years postoperatively

二、術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意的問題

因?yàn)槭嵌问中g(shù)，尺神經(jīng)與周邊組織粘連明顯，在解剖過程中一定要耐心細(xì)致，避免醫(yī)源性損傷。尺神經(jīng)解剖的范圍要足夠長(zhǎng)，以免術(shù)中牽拉時(shí)張力過大而損傷。術(shù)后給予尺神經(jīng)前置，減少日后功能鍛煉時(shí)，由于張力大或與假體摩擦出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷。

老年人骨質(zhì)疏松，在尺骨側(cè)開路時(shí)使用高速磨鉆，可省時(shí)，并且不容易造成醫(yī)源性骨折，開路的點(diǎn)要準(zhǔn)確，避免擴(kuò)髓時(shí)穿破骨皮質(zhì)，造成骨水泥注入時(shí)發(fā)生滲漏。在插入尺骨假體時(shí)，假體軸心一定要與尺骨鷹嘴的 C 形窩中心一致，避免過深或過淺插入。在最后安裝假體前，一定先安裝試磨進(jìn)行活動(dòng)測(cè)試，觀察有無冠狀突以及橈骨頭撞擊。另外建議無論尺骨側(cè)還是肱骨側(cè)，在擴(kuò)髓時(shí)采用徒手?jǐn)U髓，避免敲擊造成骨折。

肱骨側(cè)的假體前翼與骨干之間進(jìn)行植骨，增加穩(wěn)定性，降低人工關(guān)節(jié)松動(dòng)的概率。

骨水泥注入時(shí)，建議分別準(zhǔn)備尺骨側(cè)和肱骨側(cè)。以免同一管水泥由于注入時(shí)間的先后而出現(xiàn)注入困難，甚至是假體不能完全插入也不能拔出的嚴(yán)重情況。

保留肱三頭肌在尺骨鷹嘴上的止點(diǎn)，通過截骨后的空間，旋轉(zhuǎn)前臂脫位操作，以避免術(shù)后由于剝離三頭肌止點(diǎn)，而出現(xiàn)伸肘無力的情況。

總之肘關(guān)節(jié)置換在治療老年新鮮肱骨髁間骨折中已被越來越多的醫(yī)師所接受[6]。但在治療老年肱骨髁間骨折不愈合、內(nèi)固定失效等還少有報(bào)道，通過此病例 5 年的隨訪讓我們認(rèn)識(shí)到，肘關(guān)節(jié)置換在處理這類患者時(shí)也是個(gè)比較好的選擇。