龔永霞 彭婷婷 陳紅梅

作者單位：617000 四川，攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科

股骨粗隆間骨折多見于中老年人，尤其是老年人。因?yàn)榇蠖鄶?shù)老年人有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，很容易由低能量創(chuàng)傷引起[1]。近年來，隨著人口老齡化的加劇，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率逐年上升[2]。到 2050 年，全球預(yù)計(jì)有 626 萬骨折患者，其中亞洲占一半[3]。傳統(tǒng)的保守治療可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和較高的病死率[4-5]。為了使患者能夠早日下床活動(dòng)，手術(shù)治療是必要的。目前，在良好的設(shè)備性能和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的推廣，特別是在不穩(wěn)定的骨折中，透視下的股骨髓內(nèi)釘?shù)闹踩胍呀?jīng)成為治療股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[6]。然而，隨著髓內(nèi)釘應(yīng)用的增加，植入物固定失敗的數(shù)量也逐漸增加。髓內(nèi)釘頂尖與股骨前側(cè)皮質(zhì)過度接觸，可能引起髓內(nèi)釘與股骨前側(cè)皮質(zhì)的撞擊，而導(dǎo)致大腿疼痛，甚至引起術(shù)中醫(yī)源性股骨骨折，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及肢體功能[7]。既往研究報(bào)道亞洲老年人的股骨粗隆間骨折發(fā)病率比較高，這可能是由于骨骼形態(tài)的差異和植入物的不匹配。眾所周知，亞洲人的髓腔比較窄，前弓較大，亞洲人的股骨比歐美人的股骨小。因此，亞洲型股骨近端釘髓內(nèi)釘成為治療股骨近端骨折的首選的方法。然而，皮質(zhì)撞擊仍然是個(gè)問題，特別是對于長度 ＜ 240 mm 的短髓內(nèi)釘在矢狀面上是沒有前弓曲率的。短直釘和彎曲的股骨干在尺寸和形態(tài)上存在不匹配[8]。中國老年患者髓內(nèi)釘與前皮質(zhì)撞擊現(xiàn)象比例接近 40%，而在中國股骨粗隆間骨折患者使用髓內(nèi)釘固定時(shí)，對于皮質(zhì)前撞擊的危險(xiǎn)因素知之甚少[9]。為此，本研究回顧性分析了采用髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的患者，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端與股骨干前皮質(zhì)撞擊的危險(xiǎn)因素，為臨床上手術(shù)治療提供一定的理論參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng) X 線片或 CT 等輔助檢查，根據(jù)臨床體征確診為股骨粗隆間骨折。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 患者年齡在 50 歲以下；( 2 )有手術(shù)禁忌證但未進(jìn)行手術(shù)治療的患者；( 3 ) 未接受髓內(nèi)釘治療的患者；( 4 ) 有惡性腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病或者其它非骨質(zhì)疏松性骨折的患者；( 5 ) 術(shù)后半年內(nèi)死亡且未完成隨訪的患者；( 6 )所有患者均隨訪至少半年以上；( 7 ) 不能參與研究或無法隨訪的患者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，最終共有 90 例患者被納入了研究。

二、一般資料

回顧性分析 2017 年 5 月至 2018 年 4 月，我院收治股骨粗隆間骨折的患者 90 例，其中男 22 例，女 68 例 ( 表1 )。

表1 兩組患者間基本資料的比較Tab.1 Comparison of basic data between the two groups

三、手術(shù)方法

患者取仰臥位于手術(shù)牽引床上，麻醉滿意后進(jìn)行術(shù)區(qū)常規(guī)無菌消毒，所有患者在手術(shù)前 30 min接受 1500 mg 頭孢呋辛作為預(yù)防性使用抗生素。在C 型臂機(jī) X 線透視下，先閉合復(fù)位，再對骨折端進(jìn)行透視，確認(rèn)骨折復(fù)位良好，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)絲，然后對股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓。如果閉合手法復(fù)位不能達(dá)到滿意的復(fù)位，可以采用有限切口，用復(fù)位器械進(jìn)行小切口復(fù)位。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃選擇最佳長度的頭髓釘插入股骨髓腔。遠(yuǎn)端鎖定螺釘擰入合適長度的螺釘。透視檢查骨折及植入物位置。

在股骨側(cè)位 X 線片上測量股骨髓內(nèi)釘?shù)妮S向延長線的位置。 從前到后的前 1 / 3 定義為前部，中間的定義為中位數(shù)，最后的 1 / 3 定義為后部[8]。隨后，在 CT 成像中，該層最后消失在股骨髓腔的水平位置確定髓內(nèi)釘?shù)淖畲笾睆?。在該層的上層，將髓腔從前到后分為三個(gè)相等的部分。如果髓內(nèi)釘?shù)哪┒宋挥谇懊?，則記錄為前面。前后被定義為皮質(zhì)撞擊，而髓腔的中間被定義為正常。根據(jù)以上定義，將患者分為撞擊組和正常組。

收集所有患者的年齡、性別、體重指數(shù) ( body mass index，BMI )、內(nèi)固定類型、美國麻醉師協(xié)會(huì)( American Society of Anesthesiologists，ASA ) 評分、患肢位置、住院時(shí)間等臨床參數(shù)在隨訪期間記錄并發(fā)癥。骨折類型按 AO 分類法進(jìn)行描述[10]，X 線和CT 成像數(shù)據(jù)分別由 2 名高級主治醫(yī)師評估。尖端距離 ( TAD ) 用于評估植入物位置 ( 圖1、2 )。根據(jù)髓內(nèi)釘在股骨近端髓腔與軸線的位置，將前 1 / 3 定義為偏前，正中定義為中間，將后 1 / 3 定義為偏后。

圖1 患者，男，67 歲 a：術(shù)前 X 線片顯示左股骨粗隆間骨折；b、c：術(shù)后正位 X 線片顯示骨折斷端復(fù)位較差，側(cè)位 X 線片顯示股骨前皮質(zhì)與髓內(nèi)釘明顯撞擊接觸；d、e：術(shù)后 1 個(gè)月，患者跌倒，導(dǎo)致股骨干髓內(nèi)釘周圍骨折圖2 患者，女，65 歲 a：術(shù)前 X 線片顯示左股骨粗隆間骨折；b、c：術(shù)后正位 X 線片顯示股骨斷端位置是可以接受的，而側(cè)位 X 線片顯示髓內(nèi)釘明顯侵犯接觸股骨前皮質(zhì)；d、e：在術(shù)后隨訪 1 年時(shí)發(fā)現(xiàn)了頭頸釘松動(dòng)Fig.1 Male, 67 years old, a: Preoperative X-ray film showed left femoral intertrochanter fracture; b - c: Postoperative AP X-ray radiograph showed poor reduction of the fracture ends, and lateral radiograph showed impingement between the anterior femoral cortex and intramedullary nail;d - e: A fall caused a fracture around the femoral shaft intramedullary nail 1 month after operationFig.2 Female, 65 years old, a: Preoperative X-ray film showed left femoral intertrochanter fracture; b - c: Postoperative AP X-ray radiograph showed that the position of the femoral fractured end was acceptable, while the lateral radiograph showed that the intramedullary nail significantly invaded the anterior cortex of the femur; d - e: Loosening of the head and neck nail was found 1 year after operation

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用±s描述，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示。計(jì)量資料的組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)P＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組基本資料比較

共收集到符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者共 90 例，平均

( 76.9±9.3 ) 歲，其中男 22 例 ( 24.4% )，女 68 例( 75.6% )；年齡 68～91 歲，平均隨訪 8.7 個(gè)月( 6～15 個(gè)月 )。表1 顯示撞擊組和對照組患者的基本臨床資料。老年女性患者股骨粗隆間骨折的數(shù)量明顯高于男性患者，老年女性前皮質(zhì)撞擊并發(fā)癥的數(shù)量也明顯高于男性患者 ( 75.0%vs.25.0%，P=0.032 ) 其它參數(shù)，包括年齡、患肢、BMI 兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表1 )。

二、兩組臨床指標(biāo)及影像學(xué)參數(shù)的比較

兩組間的髓內(nèi)釘長度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.001 )。進(jìn)一步分析表明，髓內(nèi)釘長度為200 mm 和 240 mm 的應(yīng)用撞擊組較對照組多 ( 75.0%vs.66.7%；18.7%vs.4.7% ) ( 表2 )。然后，再次分別評估男性和女性的相關(guān)指標(biāo) ( 表3、4 )。結(jié)果顯示，僅在女性撞擊組中髓內(nèi)釘為 200 mm 長度的應(yīng)用明顯較對照組多 ( 77.8%vs.62.5% )。

表2 兩組間臨床指標(biāo)及影像學(xué)參數(shù)的比較Tab.2 Comparison of clinical and imaging parameters between the two groups

表3 兩組間男性臨床指標(biāo)及影像學(xué)參數(shù)的比較Tab.3 Comparison of clinical and imaging parameters between the two groups ( male )

三、股骨轉(zhuǎn)子間骨折前皮質(zhì)撞擊的危險(xiǎn)因素

通過多因素 Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別與髓內(nèi)釘長度是導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端與股骨前側(cè)皮質(zhì)撞擊的主要因素 ( 表5 )。

表4 兩組間女性臨床指標(biāo)及影像學(xué)參數(shù)的比較Tab.4 Comparison of clinical and imaging parameters between the two groups ( female )

表5 通過 Logistic 回歸進(jìn)行前皮層撞擊的危險(xiǎn)因素分析 ( 女性 )Tab.5 Analysis of risk factors of impingement by logistic regression( female )

討 論

髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療老年股骨粗隆間骨折的主要方法之一，股骨髓腔與髓內(nèi)釘?shù)钠ヅ涠仁鞘中g(shù)成敗的關(guān)鍵因素。對于髓內(nèi)釘與股骨前側(cè)皮質(zhì)撞擊的發(fā)生，常見于亞洲老年患者股骨間骨折髓內(nèi)固定后[11-12]。Chang 等[13]回顧分析了 158 例患者發(fā)現(xiàn)股前皮質(zhì)撞擊的發(fā)生率為 34.8%。在這個(gè)研究中，作者發(fā)現(xiàn)前皮質(zhì)撞擊在中國老年股骨粗隆間骨折患者髓進(jìn)行股骨髓內(nèi)釘固定后比較常見。髓內(nèi)釘與股骨前皮質(zhì)撞擊的發(fā)病率占 54.3%，且多見于女性。因此，明確前皮質(zhì)撞擊的相關(guān)危險(xiǎn)因素對患者治療策略十分重要。Chon 等[14]回顧性分析了 169 例穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，發(fā)現(xiàn)前皮質(zhì)撞擊引起內(nèi)固定失敗和骨折延遲愈合的發(fā)病率明顯增加。Pe?a 等[10]發(fā)現(xiàn)后髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘起始位置是髓內(nèi)釘與股骨前皮質(zhì)撞擊有關(guān)的附帶相關(guān)因素。Schmutz 等[15]認(rèn)為進(jìn)釘點(diǎn)位置偏后增加了髓內(nèi)釘在股骨髓腔放置的角度，這樣導(dǎo)致兩者之間過度接觸而使股骨髓內(nèi)釘與前皮質(zhì)更容易受到撞擊。但是，在本研究中沒有發(fā)現(xiàn)顯著的差異，原因可能研究樣本太少。但偏后起點(diǎn)在撞擊組中高于對照組。因此，避免偏后進(jìn)釘點(diǎn)仍然被建議是減少前皮質(zhì)撞擊和植入失敗的重要處理措施。

本研究提示髓內(nèi)釘?shù)拈L度和女性是髓內(nèi)釘與股骨前皮質(zhì)撞擊的危險(xiǎn)因素。本研究女性患者 ( 53.3% )并發(fā)了股前皮質(zhì)與髓內(nèi)釘撞擊，且隨著髓內(nèi)釘長度的增加而撞擊的風(fēng)險(xiǎn)也增加 ( 從 170 mm 增加至240 mm )，這個(gè)結(jié)果與先前的研究一致[16]。以往的研究表明，更大股骨前弓和較長的股骨干髓腔更容易造成髓內(nèi)釘與前皮質(zhì)撞擊的發(fā)生。然而，沒有前弓設(shè)計(jì)的豎直髓內(nèi)釘只有短釘。因此，隨著髓內(nèi)釘長度的增加，造成撞擊的風(fēng)險(xiǎn)不可避免地會(huì)增加，這與本研究的結(jié)果一致[17]。因此，對于身高較低的中國老年女性，盡可能選擇較短的髓內(nèi)釘可能是更加有益的。在對 150 例股骨近端骨折的回顧性分析中，Roberts 等[18]發(fā)現(xiàn)，身高低和股骨前弓較大是前皮質(zhì)撞擊的危險(xiǎn)因素，身高不足 160 cm 有 49% 的可能性發(fā)生股骨前皮質(zhì)撞擊。Su 等[19]研究發(fā)現(xiàn)股骨長度越長和髓腔半徑越小的解剖參數(shù)，身高較低的女性有一個(gè)較大的股骨前弓，這導(dǎo)致了髓內(nèi)釘與股骨前皮質(zhì)撞擊的發(fā)生概率大大增加。股骨近端髓內(nèi)釘與股骨前側(cè)皮質(zhì)撞擊與前弓角差異與進(jìn)針點(diǎn)選擇有關(guān)，而性別、年齡、BMI 是影響前弓角差異的主要因素，老年肥胖女性通常合并較大的股骨前弓角，術(shù)前測量股骨前弓角選擇合適手術(shù)方案可以有效地降低手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低患者術(shù)后撞擊發(fā)生率，從而減輕患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后內(nèi)植物失效、假體周圍骨折等撞擊所致并發(fā)癥[20]。

本研究存在一定的局限性。首先，樣本含量相對較少。其次，隨訪時(shí)間較短，這可能會(huì)影響結(jié)果。最后，本研究是一項(xiàng)單中心研究，沒有量化的具體數(shù)值，不能進(jìn)一步深入研究分析，今后會(huì)聯(lián)合多中心數(shù)據(jù)，擴(kuò)大樣本量，并前瞻性研究分析。

綜上所述，在中國股骨粗隆間骨折患者中，長髓內(nèi)釘固定與股骨前皮質(zhì)撞擊發(fā)生率很高，特別是女性。此外，髓內(nèi)釘長度是股骨前皮質(zhì)撞擊的危險(xiǎn)因素。