韓文興 何紅英 王浩 張建政

作者單位：100048 北京，解放軍總醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)部創(chuàng)傷顯微外科

肱骨干中下 1 / 3 骨折在骨科臨床較為常見，多是因間接暴力造成，骨折端呈斜形或者螺旋形，易合并橈神經(jīng)損傷、骨不連等，導(dǎo)致臨床治療難度較大[1]。目前對于肱骨中下 1 / 3 骨折可選擇的手術(shù)方案包括外固定支架、接骨板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定等，但多數(shù)專家和臨床醫(yī)生認為切開復(fù)位并采用接骨板內(nèi)固定治療是最為可靠的治療方法[2-3]。接骨板內(nèi)固定常用的手術(shù)入路包括前側(cè)入路、前外側(cè)入路、后側(cè)入路、尺側(cè)入路以及經(jīng)皮內(nèi)固定 ( minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO )技術(shù)入路等[4-5]，現(xiàn)有報道中前側(cè)入路、前外側(cè)入路、后側(cè)入路引起的醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷率分別為20.0%、4.0%、11.1%[6]，同時切開復(fù)位患者在術(shù)后骨不連發(fā)生率高達 15.0%[7]。引起術(shù)后骨不連與創(chuàng)傷因素、手術(shù)損傷以及接骨板固定提供的穩(wěn)定不足等因素有關(guān)[8]。迄今為止鮮有關(guān)于 MIPPO 技術(shù)入路鎖定加壓接骨板 ( locking compression plate system，LCP ) 內(nèi)固定治療肱骨干中下 1 / 3 骨折的臨床報道，筆者對 2017 年 1 月至 2019 年 12 月在本院骨科接受 MIPPO 技術(shù)入路 LCP 內(nèi)固定手術(shù)治療的 20 例肱骨干中下 1 / 3 骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，以期為肱骨干中下 1 / 3 骨折手術(shù)治療提供新的思路。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 閉合性骨折；( 2 ) 患者術(shù)前橈神經(jīng)功能完好；( 3 ) 各項臨床資料完整。

2. 排除標準：( 1 ) 病理性骨折、骨質(zhì)疏松者；( 2 ) 合并有心肺功能疾病、代謝性疾病等影響手術(shù)效果者；( 3 ) 術(shù)前存在神經(jīng)、血管損傷者。

二、一般資料

本組共納入 20 例，其中男 15 例、女 5 例；年齡 26～65 歲，平均 ( 45.35±9.65 ) 歲；AO / ASIF 骨折分型：A 型 2 例、B 型 16 例、C 型 2 例；合并股骨骨折、骨盆骨折各 1 例。

三、手術(shù)方法

患者取仰臥位，行全麻，常規(guī)消毒、鋪巾后使患者上臂保持外展 90°，近端切口位于肱骨近端前外側(cè)、肱二頭肌長頭腱外側(cè)和三角肌的中間部前內(nèi)側(cè)，長約 5 cm，遠端切口位于肱骨遠端肱二頭肌和肱肌之間，長約 6 cm，劈開肱肌肌纖維至骨膜外，可看到遠折端，保護骨膜，切口遠端可看到橈神經(jīng)，不做神經(jīng)分離，需要于橈神經(jīng)深層做鈍性分離，顯露其遠端的骨質(zhì)。上臂外展 90°，前臂旋后位，透視下屈肘 80° 縱向牽引，復(fù)位骨折，愛麗絲鉗經(jīng)遠端切口臨時鉗夾固定；選擇 8 孔干骺端 LCP，接骨板較薄的干骺端向前折彎塑形，經(jīng)近端切口順行插入，于骨膜外向下分別通過骨折端、愛麗絲鉗卡口之間、橈神經(jīng)深層到達冠狀窩上緣，將接骨板置于肱骨干前外側(cè)面。透視下確認接骨板位置良好，骨折對位、對線良好。近端置入 3 枚4.5 mm 鎖定螺釘，遠端置入 4 枚 3.5 mm 鎖定螺釘。屈伸肘關(guān)節(jié)見接骨板遠端與尺骨冠狀突無撞擊。待良好沖洗傷口后逐層縫合，無菌敷料覆蓋。患者全麻復(fù)蘇返回病房后 6 h 進行適量握拳鍛煉，術(shù)后第1 天起進行肘關(guān)節(jié)被動和主動屈伸、肩外展、上舉、擺鐘等鍛煉 ( 圖1～3 )。

圖1 患者，男，32 歲，右臂肱骨中下段骨折 ( AO 分型 12-B2 )，經(jīng) MIPPO 技術(shù)復(fù)位固定后骨折愈合良好，力線恢復(fù)良好 a：術(shù)后次日正位 X 線片；b：術(shù)后次日側(cè)位 X 線片；c：術(shù)后 1 年取出內(nèi)固定后正位 X 線片；d：術(shù)后 1 年取出內(nèi)固定后側(cè)位 X 線片圖2 患者，女，45 歲，左肱骨中下段骨折 ( AO 分型 12-A1 )，經(jīng) MIPPO 技術(shù)內(nèi)固定后達到良好力線恢復(fù) a：術(shù)前正位 X 線片；b：術(shù)前側(cè)位 X 線片；c：術(shù)后次日正位 X 線片；d：術(shù)后次日側(cè)位 X 線片圖3 患者，男，41 歲，左肱骨中遠端骨折 ( AO 分型 12-B1 )，經(jīng) MIPPO 技術(shù)內(nèi)固定后恢復(fù)對位及力線 a：術(shù)前正位 X 線片；b：術(shù)前側(cè)位 X 線片；c：術(shù)后次日正位 X 線片；d：術(shù)后次日側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.1 Male, 32 years old, fracture of the right middle and lower humerus ( AO type 12-B2 ). After reduction and fixation with MIPPO technique,good fracture healing and force line recovery were noted a: AP X-ray on the first day after surgery; b: Lateral X-ray on the first day after surgery;c: AP X-ray after removal of the internal fixation 1 year postoperatively; d: Lateral X-ray after removal of the internal fixation 1 year postoperativelyFig.2 Female, 45 years old, fracture of the left middle and lower humerus ( AO type 12-A1 ). After reduction and fixation with MIPPO technique,good fracture healing and force line recovery were noted a: AP X-ray preoperatively; b: Lateral X-ray preoperatively; c: AP X-ray on the first day after surgery; d: Lateral X-ray on the first day after surgeryFig.3 Male, 41 years old, fracture of the left middle and lower humerus ( AO type 12-B1 ). After reduction and fixation with MIPPO technique,good fracture healing and force line recovery were noted a: AP X-ray preoperatively; b: Lateral X-ray preoperatively; c: AP X-ray on the first day after surgery; d: Lateral X-ray on the first day after surgery

四、觀察指標和統(tǒng)計學(xué)處理

記錄所有患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、傷口愈合情況、骨折愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥，檢查術(shù)后橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)功能。術(shù)后 6 個月時分別采用 Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分和 Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分評估患者肘關(guān)節(jié)功能。Neer 評分標準：≥ 90 分為優(yōu)、80～89 分為良、70～79 分為可、＜ 70 分為差。Mayo 評分標準：≥ 90 分為優(yōu)、75～89 分為良、60～74 分為可、＜ 60 分為差。

骨折愈合情況采用 X 線和臨床檢查判斷，骨折愈合標準[4]為患者骨折位置按壓無痛感和反?；顒?，X 線檢查顯示骨折端出現(xiàn)連續(xù)性骨痂，可維持平舉 1 kg 重物至少 1 min，連續(xù)觀察 2 周未見骨折處變形情況。

采用 SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行處理和描述性分析。

結(jié) 果

本組 20 例手術(shù)時間 63～118 min，平均 ( 89.5±9.5 ) min；術(shù)中出血量 28～79 ml，平均 ( 49.45±5.05 ) ml；術(shù)后傷口均為 Ⅰ 期愈合；術(shù)后骨折愈合時間 10～18 周，平均 ( 13.55±1.90 ) 周；術(shù)后發(fā)生橈神經(jīng)損傷 2 例，未見切口感染、骨不連病例，橈神經(jīng)損傷病例經(jīng)休息觀察后 3 個月神經(jīng)功能完全恢復(fù)。

術(shù)后 6 個月時，Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分 83～100 分，平均 ( 93.55±5.30 ) 分，其中肩關(guān)節(jié)功能優(yōu) 15 例、良 5 例。Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分 84～100 分，平均 ( 94.30±5.13 ) 分，其中肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)15 例、良 5 例。肘關(guān)節(jié)屈曲活動范圍 128°～143°，平均 ( 138.25±3.15 ) °，最大伸直范圍 0°～8°，平均( 2.60±0.65 ) °。

討 論

從解剖結(jié)構(gòu)上來看，肱骨中下段是三角形和圓柱體交界，容易因為間接暴力引起骨折，且多具有明顯位移。Papasoulis 等[9]認為肱骨干中下 1 / 3 骨折多為斜形或者螺旋形骨折，更易發(fā)生骨折不愈合或畸形愈合，尤其采用保守治療方案的患者發(fā)生骨折不愈合的風(fēng)險更高，因此需要積極進行手術(shù)治療。目前常采用的肱骨骨折手術(shù)方法包括外固定支架固定、髓內(nèi)釘和鋼板內(nèi)固定治療，有報道稱肱骨干中下 1 / 3 骨折經(jīng)手術(shù)治療失敗的主要原因在于初次固定不夠穩(wěn)定，在固定時需要注意有足夠高的固定強度抵消肱骨活動造成的力量，特別是扭轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力[10]。外支架固定提供的穩(wěn)定性較差，髓內(nèi)釘治療可能造成患者發(fā)生骨不連、畸形愈合、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率較高。在解剖學(xué)上，橈神經(jīng)緊貼在肱骨中段，在中下段的位置也相對固定，而傳統(tǒng)內(nèi)固定治療為獲得較好的骨折復(fù)位和固定穩(wěn)定性，多采用廣泛切開復(fù)位、暴露軟組織，在復(fù)位和置入鋼板時還需要切斷患者三角肌止點，這些操作都增加了骨不連和橈神經(jīng)損傷風(fēng)險 ( 圖4 )。

圖4 a：傳統(tǒng)后正中切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)切口，軟組織損傷較大；b：MIPPO 技術(shù)內(nèi)固定手術(shù)切口小，軟組織損傷小，對骨折端血運影響小Fig.4 a: The incision of traditional posterior midline open reduction and internal fixation was shown on the left; b: MIPPO technique achieved small incision, less soft tissue injury and influence on blood supply of the fracture end

骨折固定總是需要在生物學(xué)和生物力學(xué)之間平衡，通常需要犧牲部分固定的強度和剛度，而恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定并非必須選擇強度或剛度最大的。骨折固定的目的不是永久地取代骨折的骨骼，而是提供臨時支撐，允許進行早期功能鍛煉，并在恰當(dāng)?shù)慕馄饰恢蒙蠈崿F(xiàn)愈合。微血管造影研究表明，大部分骨痂的血供來自周圍的軟組織，這就提示術(shù)中應(yīng)盡量避免周圍軟組織損傷。LCP 既可以提供絕對穩(wěn)定，也可以提供相對穩(wěn)定。LCP 動態(tài)加壓的光滑部分可以置入普通螺釘，實現(xiàn)加壓作用；鎖定孔可以置入鎖定釘，實現(xiàn)接骨板和螺釘?shù)臋C械結(jié)合；在粉碎性骨折治療中，LCP 可以用作橋接鋼板；如固定時全部使用鎖定螺釘，骨皮質(zhì)不能被壓縮，實現(xiàn)內(nèi)固定支架的作用，其可以提供相對穩(wěn)定，對骨折處的血供破壞極少。因此，MIPPO 技術(shù)結(jié)合 LCP 內(nèi)固定，既能提供早期功能康復(fù)鍛煉需要的相對穩(wěn)定，又能最大可能地保護了骨折端的血運，利于骨痂生長。有研究表明，單鋼板內(nèi)固定適用于肱骨中上和肱骨中段骨折，對于肱骨干中下 1 / 3 骨折采用雙鋼板固定能夠提供更強大的抗扭轉(zhuǎn)力、抗彎曲力[11]。筆者認為單純追求堅強固定而損失周圍血運，更易造成骨不連，不利于術(shù)后骨折端愈合。肱骨骨折固定良好，可以盡快開始關(guān)節(jié)功能鍛煉，但骨折端血運的保護，實現(xiàn)彈性固定，促進骨痂形成，同樣具有至關(guān)重要的作用。

本研究結(jié)果表明，20 例手術(shù)時間平均為 ( 89.5±9.5 ) min、術(shù)中出血量平均為 ( 49.45±5.05 ) ml，術(shù)后傷口均為 Ⅰ 期愈合，術(shù)后平均骨折愈合時間為( 13.55±1.90 ) 周，術(shù)后僅發(fā)生 2 例橈神經(jīng)損傷，未見切口感染、骨不連病例。術(shù)后 6 個月時，平均 Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分為 ( 93.55±5.30 ) 分，其中優(yōu) 15 例、良 5 例；平均 Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分為( 94.30±5.13 ) 分，其中優(yōu) 15 例、良 5 例。肘關(guān)節(jié)屈曲平均活動 ( 138.25±3.15 ) °，平均最大伸直為( 2.60±0.65 ) °?？梢?MIPPO 技術(shù)入路 LCP 內(nèi)固定治療肱骨干中下 1 / 3 骨折具有良好效果。

本研究中，有 2 例患者術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)，經(jīng)休息觀察后 3 個月均完全恢復(fù)，考慮損傷原因為骨折復(fù)位時過度牽拉所致。筆者認為結(jié)合肱骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)以及 MIPPO 技術(shù)特點，MIPPO 技術(shù)入路LCP 內(nèi)固定治療肱骨干中下 1 / 3 骨折的最佳適應(yīng)證為不伴橈神經(jīng)損傷的單純性新鮮骨折，對于合并有橈神經(jīng)損傷的患者需認真評估是否會造成橈神經(jīng)損傷加重以及術(shù)中是否需要做單獨切口進行橈神經(jīng)探查。在手術(shù)過程中需要保持前臂旋后位，以保證橈神經(jīng)能夠充分移向外后側(cè)，增加橈神經(jīng)和手術(shù)切口的距離。在骨折牽拉復(fù)位及使用拉鉤牽動時動作要仔細輕柔，以盡可能減輕橈神經(jīng)機械牽拉損傷風(fēng)險。

綜上所述，筆者認為在治療肱骨干中下 1 / 3 骨折時可采用 MIPPO 技術(shù)入路 LCP 內(nèi)固定手術(shù)，既能夠提供早期康復(fù)需要的固定穩(wěn)定性，促進術(shù)后肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，又能保護局部血運，促進骨痂生長，術(shù)后骨折愈合良好，骨不連發(fā)生率低。但本次回顧性分析以及本院骨科此類手術(shù)數(shù)量仍較少，還需進一步設(shè)計前瞻性研究和鎖定加壓接骨板力學(xué)試驗進一步確定該治療方案的效果。