饒思晗 朱嘉康 劉若蘭 于海洋

飛沫，一般認(rèn)為是直徑>5μm的含水顆粒而構(gòu)成的水霧狀氣體液體混合物。飛沫可以通過一定的距離（一般為1m）附著易感的粘膜表面造成飛沫傳播。由于飛沫顆粒較大，不會(huì)長(zhǎng)期懸浮在空氣中，短時(shí)間內(nèi)即會(huì)沉降到地面。而氣溶膠的主要構(gòu)成是空氣中液體或固體的懸浮物，顆粒大小通常在0.01～10μm之間，因懸浮顆粒直徑最小可達(dá)到亞微米級(jí)，可能長(zhǎng)時(shí)間懸浮于空氣而無法沉降［1,2］。當(dāng)懸浮物為病原微生物時(shí)，則可稱其為微生物氣溶膠。研究結(jié)果表明，像嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）這樣的高毒力病原體產(chǎn)生的微生物氣溶膠可以傳播6英尺以上,對(duì)于新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）的研究表明其傳播距離可以達(dá)到13英尺［3］。飛沫和氣溶膠在產(chǎn)生方式上具有同源性，往往會(huì)相互伴隨產(chǎn)生。此兩種傳播方式在病原體的傳染途徑中也處于重要地位，應(yīng)當(dāng)?shù)玫结t(yī)務(wù)工作者的重視以及進(jìn)行針對(duì)性的防范。

在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情最嚴(yán)峻的時(shí)刻，各省市均明文規(guī)定了“口腔?？崎T診及診所全面停診，僅保留極小部分的急診以處理頜面部外傷、感染等急癥?！边@是因?yàn)樵诳谇辉\療過程中，必然存在呼吸道的暴露，更容易發(fā)生飛沫傳播和密切接觸傳播。此外，高速渦輪手機(jī)、超聲潔牙機(jī)、三用噴槍等器械在使用的過程中會(huì)產(chǎn)生大量噴濺物，微生物氣溶膠傳播的條件也更易形成［4］。在SARS和COVID-19疫情期間，國(guó)內(nèi)外專家提出的防控措施里都提到了橡皮障的使用能夠有效的減少交叉感染，但這僅是各方專家所提出的防控措施思路，并未對(duì)口腔診療中橡皮障的應(yīng)用對(duì)噴濺實(shí)操中的操作機(jī)制與要點(diǎn)作出詳細(xì)的解釋。因此，本文對(duì)口腔診療中使用橡皮障對(duì)飛沫和微生物氣溶膠污染的影響相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行文獻(xiàn)回顧和梳理，進(jìn)一步分析在診室不同空間部位的污染情況，并總結(jié)使用橡皮障時(shí)的特別注意事項(xiàng)，以期為口腔臨床工作者提供更為全面的關(guān)于橡皮障使用的認(rèn)知。

1.口腔診療中飛沫和微生物氣溶膠的污染產(chǎn)生

微生物氣溶膠來源不同，其潛在的致病性可能對(duì)診室里的患者和醫(yī)護(hù)人員造成危害。近年對(duì)于口腔診療環(huán)境中微生物氣溶膠的研究表明，在口腔診療環(huán)境提取標(biāo)本中能夠檢測(cè)出數(shù)十種細(xì)菌、真菌和部分病毒［5］。甚至有自身危險(xiǎn)因素的患者會(huì)因微生物氣溶膠傳播在醫(yī)院感染軍團(tuán)菌，這種感染可導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的感染性休克和死亡［6］。目前研究所報(bào)告的微生物氣溶膠組成在其微生物組成上是不均勻的，且所有的微生物氣溶膠對(duì)病人和醫(yī)護(hù)人員都是有害的［7］。

在口腔診療環(huán)境中，飛沫及微生物氣溶膠的來源很多，包括患者、醫(yī)護(hù)人員、通風(fēng)和空調(diào)系統(tǒng)，甚至是環(huán)境因素。飛沫、微生物氣溶膠除了因人們咳嗽和打噴嚏產(chǎn)生外，也可能通過各種牙科手術(shù)人為產(chǎn)生。在口腔診療操作中，超聲潔牙器械、三用噴槍以及牙科手機(jī)等動(dòng)力器械通常需要在噴水噴氣的狀態(tài)下使用以保證冷卻和清潔效果［8］，而口腔綜合治療臺(tái)的冷卻氣管壓力一般為0.2-0.25MPa，在如此的壓力下，與供水混合即可產(chǎn)生大量水霧。而在實(shí)際的操作過程中，在操作范圍內(nèi)不可避免的會(huì)存在大量牙體組織碎片、牙菌斑、牙石、唾液、血液或者牙科材料等液體，與高壓的冷卻氣體混合，就會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生大量飛沫以及微生物氣溶膠［9］。薈萃分析指出可將牙科操作產(chǎn)生飛沫和微生物氣溶膠污染的風(fēng)險(xiǎn)分為三個(gè)等級(jí)：高風(fēng)險(xiǎn)，包括使用氣動(dòng)牙科手機(jī)、超聲潔刮治、使用三用噴槍的水-氣檔、使用外科動(dòng)力系統(tǒng)拔牙等；中風(fēng)險(xiǎn)，包括使用低速手機(jī)、牙拔除手術(shù)、預(yù)防性治療等；低風(fēng)險(xiǎn)，包括使用三用噴槍僅噴水檔和手用器械牙周潔刮治等［10］。在高風(fēng)險(xiǎn)操作中，各類操作產(chǎn)生的飛沫和微生物氣溶膠水平也各不相同。對(duì)于超聲潔刮治，會(huì)在操作區(qū)域中心產(chǎn)生高水平的污染，而在0.5m處明顯減少，但在4m范圍仍可檢測(cè)到低水平的污染；對(duì)于三用噴槍操作，在0.5m處產(chǎn)生高水平的污染，但在1m以外很少產(chǎn)生污染；對(duì)于窩洞預(yù)備或牙體預(yù)備操作來說，其造成的噴濺和微生物氣溶膠污染最大，但大多數(shù)集中在操作中心區(qū)域［11］。導(dǎo)致三種操作污染程度不同的原因可能是超聲潔刮治設(shè)備所產(chǎn)生的液滴粒徑較小，而更容易形成微生物氣溶膠長(zhǎng)時(shí)間在空中停留擴(kuò)散至診室空氣中。

影響飛沫和微生物氣溶膠污染程度的因素包括距離操作位置的距離、治療時(shí)間、治療程序、是否使用吸引器等［12］。同時(shí)這些微生物氣溶膠中的病原微生物是否會(huì)引起感染取決于許多因素，主要包括感染劑量、毒力和宿主的免疫能力［13］。在此前提之下，口腔門診就診患者和口腔醫(yī)療工作者通過飛沫和微生物氣溶膠途徑引起交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)較其他科室又相對(duì)較高，所以預(yù)防感染傳播的需求極為迫切。

2.使用橡皮障后飛沫和微生物氣溶膠在診室不同空間部位的污染情況

在口腔治療中由飛沫和微生物氣溶膠的產(chǎn)生的污染情況，應(yīng)當(dāng)從操作者本身受到的污染和診室空間中存在的污染兩個(gè)角度來進(jìn)行分析。對(duì)于操作者來說，主要是操作過程中產(chǎn)生的飛沫飛濺并附著在操作者身體的各個(gè)部位；而在診室空間中，主要是操作過程中產(chǎn)生的微生物氣溶膠等長(zhǎng)時(shí)間懸浮在空氣中造成診室環(huán)境的污染。

對(duì)于操作者來說，在使用超聲器械進(jìn)行牙周潔刮治的過程中，污染最嚴(yán)重的部位是操作者的右臂和助手的左臂，在操作者和助手的頭部、胸部和面罩內(nèi)表面也發(fā)現(xiàn)了污染［14］。在牙體預(yù)備的操作中，操作者的左手臂、左半身和面罩下半部分是污染最嚴(yán)重的部位；而助手的污染程度要低得多，污染多集中在左臂和左胸［11］。在口腔診療過程中產(chǎn)生的飛沫噴濺距離相對(duì)有限，但微生物氣溶膠的污染范圍可波及整個(gè)診室空間，包括診室內(nèi)沒有進(jìn)行口腔治療的區(qū)域［15］。微生物氣溶膠在治療結(jié)束后的30min內(nèi)仍停留在診室空氣中, 而在封閉無通風(fēng)的診室中，7h后診室中的空氣污染水平才能與治療前相當(dāng)［11,14］。由此說明，對(duì)于牙科環(huán)境中的飛沫和微生物氣溶膠的防范亟待得到充分的重視和采取足夠的預(yù)防措施。

患者的口腔作為有菌環(huán)境，如前所述，在操作中不對(duì)患牙進(jìn)行隔離則會(huì)導(dǎo)致患者整個(gè)口腔都可以和牙科手機(jī)冷卻氣體、供水等發(fā)生混合，從而致使生成的飛沫和微生物氣溶膠含有大量患者口腔內(nèi)成分，可能導(dǎo)致發(fā)生疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)增加。而使用橡皮障隔離后，患者的口腔環(huán)境和操作環(huán)境隔離開來，僅患牙暴露于高壓冷卻氣體中，盡可能地減少了有菌成分與高壓冷卻氣體的混合，有效減少飛沫、微生物氣溶膠的微生物含量。在SARS、COVID-19疫情期間，多個(gè)專家都提出為防止飛沫和微生物氣溶膠傳播的可能，在口腔診療操作中要盡量使用橡皮障隔離患牙后進(jìn)行治療。很多學(xué)者也主張?jiān)谂R床操作過程中，強(qiáng)烈建議使用橡皮障來限制微生物氣溶膠和潛在病原微生物在環(huán)境中的傳播［16,17］。研究也顯示，在使用橡皮障的情況下，能有效減少空氣中的顆粒物以及細(xì)菌污染［18］。

但與常識(shí)相悖的是，使用橡皮障后，對(duì)于操作者來說其所受的污染程度可能會(huì)變大。Al-Amad等研究顯示，在操作者頭頂、頰部、頦部和枕部的位點(diǎn)取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，使用橡皮障都比不使用橡皮障的情況下形成了更多的菌落單位［19］。由此表明，橡皮障會(huì)導(dǎo)致操作者所承受的飛沫和微生物氣溶膠的污染水平升高。推測(cè)導(dǎo)致此結(jié)果的原因可能在于：第一，橡皮障隔離患牙后會(huì)形成喇叭口狀的操作區(qū)域，這種形態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致操作產(chǎn)生的飛沫和微生物氣溶膠向操作者集中噴濺；第二，此研究樣本由臨床經(jīng)驗(yàn)有限的口腔醫(yī)學(xué)生操作完成，同時(shí)人工污染不能完全忽略，導(dǎo)致此研究有一定的局限性。但是，對(duì)于口腔醫(yī)療工作者來說，在使用橡皮障的情況下，為避免交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)注重個(gè)人防護(hù)。

圖1“翼法”的標(biāo)準(zhǔn)流程

3.使用橡皮障的標(biāo)準(zhǔn)方式

橡皮障的主要組成部分包括橡皮障夾、橡皮障布與橡皮障支架，配套器械包括打孔器與橡皮障夾鉗、牙線等。在使用時(shí)應(yīng)遵循以下步驟：第一，與患者溝通交流，包括治療內(nèi)容和使用輔助器械的流程，以及可能產(chǎn)生的不適；第二，檢查患牙，也包括鄰面是否光滑及鄰接關(guān)系是否緊密；第三，根據(jù)牙位選擇合適的橡皮障夾，根據(jù)鄰接關(guān)系選擇合適厚度的橡皮布；第四，根據(jù)患牙大小，選擇相應(yīng)打孔的大小，并在適當(dāng)位置打孔；第五，使用適當(dāng)方法將橡皮布與橡皮障夾就位；第六，用橡皮障支架固定橡皮布。其中特別應(yīng)注意的是，在上橡皮障夾前，應(yīng)當(dāng)使用牙線栓住橡皮障夾避免誤吞；若鄰接關(guān)系適當(dāng)，一般應(yīng)當(dāng)選擇加厚橡皮布；橡皮布在就位時(shí)，應(yīng)當(dāng)用啞光面朝外；一般來說，打孔時(shí)小號(hào)孔對(duì)應(yīng)乳牙與前牙，中號(hào)孔對(duì)應(yīng)前磨牙，大號(hào)孔對(duì)應(yīng)磨牙，有多顆患牙需要上橡皮障時(shí)，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)模板選擇合適的打孔間距，遵循牙弓形態(tài)，有異常錯(cuò)位或者扭轉(zhuǎn)牙需作相應(yīng)調(diào)整；目前上橡皮障方法主要有“翼法”、“弓法”、“夾優(yōu)先法”、“布優(yōu)先法”等［20］。一般來說，牙體牙髓治療只需隔離單顆患牙，常用“翼法”（圖1），而修復(fù)治療常需隔離連續(xù)的多顆患牙，一般采用“布優(yōu)先法”（圖2）。

圖2“布優(yōu)先法”的標(biāo)準(zhǔn)流程

4.橡皮障使用時(shí)的注意事項(xiàng)

4.1 佩戴好個(gè)人防護(hù)用品 在口腔診療中，飛沫和微生物氣溶膠的污染范圍覆蓋了口腔醫(yī)生的面部，特別是眼睛內(nèi)部和鼻子周圍，這也是重要易感區(qū)域。另外，在使用橡皮障的牙科操作中，操作者承受更大的飛沫和微生物氣溶膠污染風(fēng)險(xiǎn)［19］，所以應(yīng)當(dāng)采取更加全面的防護(hù)措施，其中包括佩戴口罩、面罩和護(hù)目鏡以及穿著防護(hù)服。

在口腔診療中，口腔醫(yī)生與患者操作區(qū)域的距離絕大多數(shù)時(shí)間保持在一米以內(nèi)，口腔醫(yī)生應(yīng)佩戴符合YY0469-2011 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用外科口罩；在面對(duì)類似COVID-19等特殊時(shí)期，應(yīng)增加使用符合GB19083-2010 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用KN95 口罩或具有同等保護(hù)性的個(gè)人呼吸保護(hù)裝置。

攜帶病原微生物的飛沫可以通過接觸人類的眼部粘膜而導(dǎo)致病毒傳染，口腔醫(yī)生在操作過程中應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，并在接診患者間進(jìn)行更換或消毒。若不將防護(hù)面罩或口罩進(jìn)行消毒或更換處理，可附著飛沫或微生物氣溶膠，若醫(yī)生在治療過程中接觸，則可能成為細(xì)菌或病毒傳染的途徑之一。

有研究顯示，在牙槽外科手術(shù)時(shí)，除頭頂和鞋套外，臨床人員使用的所有個(gè)人防護(hù)用品以及患者的身體表面均檢測(cè)到難以察覺的血液污染［21］。一次性醫(yī)用防護(hù)服可形成有效屏障，防止操作區(qū)域產(chǎn)生的大多數(shù)飛沫及微生物氣溶膠污染牙科醫(yī)生的軀干及四肢部位，防護(hù)服應(yīng)符合GB 19082-2009執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 使用高通量吸引器 高通量吸引器（High-Volume Evacuator, HVE）的形式較多，如配置在口腔綜合治療臺(tái)的助手操作位的“強(qiáng)吸”和可移動(dòng)式的電動(dòng)負(fù)壓吸引器等。HVE 的優(yōu)點(diǎn)在于：能夠借助其堅(jiān)硬的管壁推開舌體、粘膜等組織，使術(shù)野清晰暴露；因?yàn)槠漭^強(qiáng)的負(fù)壓吸引作用，能夠減少空氣中的細(xì)菌數(shù)量，并能夠清除操作區(qū)域產(chǎn)生的大部分物質(zhì)；同時(shí)其應(yīng)用對(duì)患者來說價(jià)格低廉。但其同樣存在缺點(diǎn)：管徑較大，無法深入細(xì)小縫隙，容易擠壓到患者軟組織或引發(fā)咽反射，且當(dāng)沒有助手時(shí)難以操作。HVE 具有高效的吸引作用，而小口徑的吸唾管難以替代或達(dá)到相同的效果［22］。同時(shí)，強(qiáng)烈建議在進(jìn)行口腔診療時(shí)與助手一起工作，并使用HVE和橡皮障配合工作［17］。

研究指出使用HVE 配合能夠有效降低診室中的微生物氣溶膠濃度，對(duì)比無吸引裝置，降低比例約在65%-75%［11,23］；相較于使用小口徑吸唾管，微生物氣溶膠濃度也有明顯的下降；對(duì)于超聲潔刮治操作, HVE 減少飛沫和微生物氣溶膠污染的效果可達(dá)90%以上［24］，同時(shí)也建議患者在操作前預(yù)先使用漱口液以達(dá)到最佳效果。而分別在距離操作區(qū)域12 或20 英寸處使用HVE，診室中的微生物氣溶膠濃度并無明顯下降，說明HVE 需要在四手操作下在患者口腔內(nèi)配合術(shù)者操作使用［25］。薈萃分析也指出，橡皮障配合HVE 使用是降低操作者和患者污染水平的有效措施［26］。

4.3 對(duì)臨床操作內(nèi)容的影響 當(dāng)操作者為患牙上橡皮障后，因?yàn)橄鹌ふ喜嫉淖钃酰瑢?duì)于患牙的操作有所限制。各?？频闹委熡钟胁煌奶攸c(diǎn)，結(jié)合感染控制的原則，術(shù)者應(yīng)該根據(jù)下文的注意事項(xiàng)進(jìn)行牙科治療。

對(duì)于牙體牙髓?？浦委煟渲委熤饕獌?nèi)容為患牙的窩洞預(yù)備、開髓等，大部分為單顆患牙，且一般不涉及齦下部分牙體組織的磨除。同時(shí)，牙髓治療所涉及的器械、設(shè)備、材料等較多，若不加以重視，在傳遞器械的過程中也可能導(dǎo)致病原微生物的播散。所以在牙體牙髓治療中，未及齦下的治療中應(yīng)全程使用橡皮障，在治療過程中應(yīng)有助手，保證全程四手操作并使用HVE，避免器械和術(shù)區(qū)的污染。在特殊時(shí)期，應(yīng)盡可能使用手動(dòng)器械；對(duì)于齲病的治療方式，應(yīng)考慮化學(xué)去齲或非創(chuàng)傷性修復(fù)治療（ART）技術(shù)，避免飛沫和微生物氣溶膠的產(chǎn)生。

對(duì)于牙周?？浦委煟饕菀桩a(chǎn)生污染的操作為牙周超聲潔刮治，其治療特點(diǎn)在于全口潔刮治治療時(shí)間較長(zhǎng)，噴濺物產(chǎn)生較多，涉及全口牙列及齦下區(qū)域操作，無法應(yīng)用橡皮障。在牙周治療中，研究指出使用手用器械進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療與超聲器械的療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［27］，在特殊時(shí)期推薦選擇手用器械進(jìn)行牙周潔刮治避免飛沫及微生物氣溶膠的產(chǎn)生，或?qū)⒊暆嵐沃纹餍嫡{(diào)至70%強(qiáng)度也可有效降低污染程度［22］。同時(shí)可以考慮使用“isolite”隔濕系統(tǒng)，其對(duì)于飛濺物的防護(hù)效果與橡皮障無差異，同時(shí)不影響牙周潔刮治［28］

對(duì)于牙槽外科治療來說，在簡(jiǎn)單牙拔除時(shí)，應(yīng)盡量避免使用外科動(dòng)力系統(tǒng)。復(fù)雜牙拔除時(shí)，需要使用頜面外科用的仰角氣動(dòng)牙科手機(jī)時(shí)應(yīng)更加注意個(gè)人防護(hù)及使用HVE，因其為避免患者產(chǎn)生皮下氣腫采用特殊的后排氣設(shè)計(jì)，飛沫及微生物氣溶膠更易向術(shù)者噴濺。

對(duì)于修復(fù)?？浦委?，其涉及的修復(fù)方式較多，在活動(dòng)修復(fù)、種植手術(shù)中一般不涉及牙體預(yù)備，一般不在患者口內(nèi)使用高速氣動(dòng)渦輪手機(jī)等高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生飛沫和微生物氣溶膠的器械，調(diào)改一般在口外進(jìn)行。而在固定修復(fù)中，冠橋、嵌體預(yù)備則需要使用手機(jī)且治療時(shí)間較長(zhǎng)，如果涉及齦下肩臺(tái)預(yù)備，也難以應(yīng)用橡皮障隔離。根據(jù)以上特點(diǎn)，在修復(fù)治療中，對(duì)于患者戴入再口外調(diào)改的修復(fù)體，應(yīng)當(dāng)予以消毒擦拭，減少污染擴(kuò)散，而對(duì)于牙體預(yù)備操作，在未設(shè)計(jì)齦下肩臺(tái)的牙體預(yù)備或前牙貼面預(yù)備的治療操作中，應(yīng)使用橡皮障，保證四手操作以及使用HVE，在設(shè)計(jì)齦下肩臺(tái)的牙體預(yù)備操作中，同樣可考慮應(yīng)用“isolite”隔濕系統(tǒng)。

此外，橡皮障隔離唾液、血液、水分等對(duì)患牙的污染，其對(duì)口腔治療的成功率也有積極作用, 使用橡皮障隔濕相較于棉卷可以降低牙體充填或修復(fù)治療的失敗率［29］。

5.總結(jié)與展望

綜上所述，使用橡皮障能夠很大程度上減少了口腔診療中飛沫和微生物氣溶膠的污染。尤其是在目前新冠病毒大流行的背景下，不但正常的口腔診療活動(dòng)會(huì)受到影響，教學(xué)和科研活動(dòng)也可能受到?jīng)_擊而停滯［30］。使用橡皮障能夠幫助醫(yī)護(hù)人員降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)在臨床中加大力度推廣使用。但不配套使用HVE 等使用橡皮障后反而可能會(huì)導(dǎo)致操作者承受較大的噴濺污染，因此在使用過程中應(yīng)注意采取更加嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)以及強(qiáng)化四手操作、使用HVE 等措施。面對(duì)不同的操作內(nèi)容，可以按上文所述的注意事項(xiàng)進(jìn)行規(guī)范化的診療以降低風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)前橡皮障的使用和普及率并不高，其原因可能與臨床習(xí)慣慣性密切相關(guān)［31］。依賴于助手輔助、增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)患者就醫(yī)時(shí)間，這些原因可能是導(dǎo)致目前橡皮障沒有得到大范圍應(yīng)用的部分原因［31］。我們也應(yīng)當(dāng)看到，對(duì)于橡皮障的使用和飛沫、微生物氣溶膠噴濺的研究大部分為模擬實(shí)驗(yàn)，同時(shí)，大部分研究都以菌落形成單位為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，暫時(shí)缺少關(guān)于微生物氣溶膠中病毒污染的研究，部分研究的可靠性和確定性較低［26］，還缺少大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的的前瞻性臨床研究，亟待提升。