褚 楊 王 宇 何 鑫 胡 琳 李鴻波

近年來，隨著口腔種植學飛速發(fā)展，牙種植術已經逐漸超越其他的修復方式成為牙列缺損及缺失患者的修復首選［1］。但當患者上頜牙列缺損或缺失后，由于缺牙區(qū)的骨組織喪失了正常的生理性刺激，出現萎縮吸收，加之上頜竇氣化等因素，上頜后牙區(qū)常常會出現剩余骨量及骨高度不足的情況，使臨床種植修復十分困難［2,3］，于是上頜竇提升術應運而生［4］。但由于上頜竇結構復雜、形態(tài)多變，要求我們術前必須全面、細致了解上頜竇相關解剖結構的特征，提高手術的成功率［5］。上頜竇骨分隔這一概念是由學者Underwood［6］1910年首先提出的，他將上頜竇骨分隔描述為上頜竇底壁皮質骨突起。UIm 等［7］提出只有當上頜竇皮質骨突起大于2.5mm 時才被認為是上頜竇骨分隔，但我們認為，小于2.5mm 的皮質骨突起亦會對手術造成影響，本實驗將上頜竇底骨質水平到分隔最高點的垂直距離小于2.5mm 的骨性凸起定義為竇底小骨尖/嵴，骨分隔和竇底小骨尖/嵴的存在均提高了竇底粘膜穿孔的風險，增加了上頜竇提升術的難度，也加大了上頜竇并發(fā)癥的概率，可能會影響上頜竇手術的效果［8］，因此，術前需對上頜竇骨分隔及竇底小骨尖嵴進行準確的觀察測量。在以往的研究中發(fā)現，錐形束CT（CBCT）對于缺牙區(qū)骨高度及骨寬度能夠精確測量［9］，并且對上頜竇骨分隔等解剖結構也能夠進行詳細分析，對于手術方案的制定，術區(qū)的選擇都具有重要意義［10］。

1.研究對象

1.1 病例的收集 選取符合納入標準的500例患者的CBCT影像資料作為研究對象，將患者分組，每10歲為一個年齡段，男、女各50人，共10組。所有患者的CBCT影像資料均由口腔放射專業(yè)人員拍攝。

1.2 納入研究病例標準［11］北京地區(qū)21-70歲漢族人群；上頜牙列完整者；CBCT 影像清晰無偽影；上頜竇無占位性病變；上頜骨無明顯發(fā)育缺陷和畸形；上頜竇區(qū)無外傷和手術史。

1.3 排除研究病例標準［11］病例基本信息不完善；少數民族病例；上頜竇區(qū)影像顯示不全者。

1.4 分組方法 將21-70歲之間符合納入標準的患者分組，每10歲為一個年齡段，然后按照一定比例從各年齡段隨機抽取男、女各50人，共10 組，500例患者，左右共1000 側上頜竇作為研究樣本進行測量研究。

2.實驗方法

2.1 儀器設備 使用德國KaVoexamVision 錐形束CT掃描獲得原始數據，掃描條件：掃描視野為大視野，投照范圍包括全口牙列及雙側完整上頜竇區(qū)，球管電壓120kV，球管電流5mA，曝光時間4s，重建層厚0.25mm，立體像素0.25mm。應用examVision 自帶的軟件系統(tǒng)對影像資料進行研究分析。

2.2 拍攝方法 拍攝時使患者處于牙尖交錯位，眶耳平面與地面平行。拍攝均由口腔放射專業(yè)人員采用KaVo examVision 錐形束CT掃描完成。在CBCT 15mm層厚曲面重建影像上觀察上頜竇，在冠狀面、矢狀面以及水平面上分別對該患者左右側上頜竇的骨分隔數量、骨分隔方向、骨分隔所對應的牙位、竇底小骨尖/嵴數量及小骨尖/嵴所對應牙位進行觀察記錄。

2.3 測量方法

2.3.1 骨分隔高度測量 打開患者的CBCT 影像資料，記錄患者年齡、性別等信息，首先在CBCT 15mm 層厚曲面重建影像上觀察雙側上頜竇區(qū)骨分隔位置，在本實驗中參照UIm 等提出的≥2.5mm 為存在骨分隔［12］，首先利用自帶軟件截取骨分隔所在位置的矢狀切面，然后將上頜竇底壁作為基點，測量自上頜竇底骨質水平到分隔最高點的垂直距離為上頜竇分隔的高度［13-15］, 見圖1。

圖1 骨性間隔高度測量圖

2.3.2 骨分隔數量、方向及位置 定位被觀察骨分隔，在MPR 屏幕模式下分別在水平位、矢狀位、冠狀位上進一步觀察分析，記錄左右側上頜竇內骨分隔數量、方向并記錄骨分隔位于天然牙根方相應的上頜竇底壁位置。按骨分隔方向可將骨分隔分為冠狀骨分隔、矢狀骨分隔、斜行骨分隔以及水平骨分隔［16］。

（1）垂直冠狀骨分隔［16］：上頜竇被分成前、后兩個部分，橫斷面為水平走行和（或）矢狀面為垂直走行的分隔影，見圖2。

圖2 冠狀骨分隔（A橫斷面冠狀骨分隔，B矢狀面冠狀骨分隔）

（2）垂直矢狀骨分隔［16］：上頜竇被分為內、外兩個部分，橫斷面為前后走行和（或）冠狀面為垂直走行的分隔影，見圖3。

圖3 矢狀骨分隔（A橫斷面矢狀骨分隔，B冠狀面矢狀骨分隔）

（3）斜型骨分隔［16］：即在橫斷面和（或）冠狀面和（或）矢狀面上均為斜行骨性分隔，見圖4。

圖4 斜行骨分隔（A冠狀面斜行隔，B矢狀面斜行隔，C水平面斜行隔）

（4）水平骨分隔［16］：上頜竇被分為上、下兩個部分，冠狀面為水平走行和（或）矢狀面為前后走行的分隔影，見圖5。

圖5 水平骨分隔（A冠狀面水平骨分隔，B矢狀面水平骨分隔）

2.3.3 竇底小骨尖/嵴的數量及位置 在本實驗中參照UIm 等提出的≥2.5mm 為存在骨分隔［12］，因此將上頜竇底骨質水平到分隔最高點的垂直距離小于2.5mm 的骨性凸起定義為竇底小骨尖/嵴，利用自帶軟件測量工具將高度小于2.5mm 的骨性凸起納入研究范圍。分別記錄左右側竇底小骨尖/嵴的數量并記錄其位于天然牙根方相應的上頜竇底壁位置，見圖6。

圖6 竇底小骨尖/嵴

2.4 統(tǒng)計分析 每組項目均由同一名經驗豐富的口腔主治醫(yī)師進行操作、測量和記錄，分別測量三次，取平均值作為最終測量結果，分析性別、年齡、左右側等因素對上頜竇骨分隔及竇底小骨尖/嵴發(fā)生率的影響。采用Stata，version 15.0（College Station，TX:Stata Corp，LLP）軟件進行統(tǒng)計學處理。計數資料用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。在樣本量較小的情況下用Fisher 精確檢驗。不滿足正態(tài)分布時，采取秩和檢驗。探討兩分類變量間關聯性時，采用相關分析及Logistic回歸。

3.實驗結果

3.1 上頜竇骨分隔分布特征 以上頜竇數為研究對象，上頜竇分隔有216例，總占比21.6%，以人數為研究對象，有144人，占比28.8%。其中發(fā)現1個骨分隔的有191例（19.1%），2個骨分隔者有23例，數量為3個的有2例。分隔方向共有數據232例，其中矢狀向最多，有157例、占比67.6%；骨分隔的好發(fā)位置在M2分布最多，有83例、占43.9%，其次為M1位，占24.3%，見表1。上頜竇骨分隔數量在各年齡段、性別及左右側差異無統(tǒng)計學意義，此處合并分析。

表1 上頜竇分隔數量、方向及對應牙位情況

3.2 竇底小骨尖/嵴的分布特征 以上頜竇數為研究對象，竇底小骨尖/嵴的檢出率為36.0%，以人數為研究對象，共檢出251人，其檢出率為50.2%。竇底小骨尖/嵴的好發(fā)牙位依次為M2、M1、PM2、PM1、M3，占比分別為31.6%、27.0%、23.3%、9.2%及8.8%，見表2。CM位僅3例，未在本表格中體現。經統(tǒng)計分析竇底小骨尖/嵴數量及好發(fā)位置在各年齡段、性別及左右側差異無統(tǒng)計學意義，見表3-5。

表2 小骨尖/嵴檢出率及牙位分布

表4 小骨尖/嵴檢出數量及牙位在不同性別的分布

表5 小骨尖/嵴檢出數量及牙位在不同年齡的分布

4.討論

關于上頜竇骨分隔的發(fā)生率，Lana 等［17］以人數為研究對象的骨分隔發(fā)生率為44.4%，Naitoh等［18］以上頜竇數為對象的研究結果為37%，Shen等［19］以人數和上頜竇數為研究對象的骨分隔檢出率分別為29.31%及20.45%。王旭冉［13］等以人數為研究對象結果表明骨分隔的發(fā)生率為30.48%。本研究結果為，當研究對象為上頜竇數，骨分隔的發(fā)生率為21.6%；當研究對象為人數，其發(fā)生率是28.8%。這可能是由于納入標準不同，Underwood［6］認為在上頜后牙缺失后，上頜竇可能進一步氣化并產生更多的骨分隔。Krennmair 等［12］提出：原發(fā)性骨分隔是在牙齒發(fā)育階段出現的，而當牙齒缺失后，因上頜竇氣化而出現的稱為繼發(fā)性骨分隔。Valasquez-plata 等［20］認為當上頜后牙區(qū)牙列完整時產生的骨分隔是原發(fā)性骨分隔，而當上頜后牙區(qū)出現牙列缺損或缺失后產生的骨分隔是繼發(fā)性 或 混合 型 骨 分 隔。Kim 等［21］對100例 患 者 的CBCT 影像資料進行研究分析，結果與Underwood 的觀點一致：即無牙頜骨分隔的發(fā)生率是31.76%，高于有牙頜的發(fā)生率22.61%，整體發(fā)生率是26.5%。本實驗的研究對象均為上頜牙列完整者，即僅為原發(fā)性骨分隔，因而發(fā)生率較低。

對于上頜竇骨分隔發(fā)生位置的研究，常常由于描述或分區(qū)方法的不同而呈現出不同的結果。有些學者認為骨分隔最常見于上頜竇中部［22,23］，而有些學者將骨分隔最好發(fā)的位置描述為第一和第二磨牙區(qū)［19］。目前大多數研究將上頜竇分為前部、中部、后部，認為上頜竇骨分隔多出現在上頜竇中部［19,22］。由于考慮到骨分隔位置復雜多樣、不易描述，因此，按照牙位來定位上頜竇骨分隔較為直觀易見，更加詳細準確，在實際手術操作中也更具臨床價值，鑒于以上原因，本實驗是按照牙位來定位上頜竇骨分隔的位置。研究結果表明，上頜竇骨分隔最好發(fā)的部位為M2區(qū)，其次為第M1區(qū)。

一些研究表明，左右兩側上頜竇，其骨分隔的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異［23,24］。Shen 等［19］的研究結果為上頜竇骨分隔在左右兩側發(fā)生率相似，但相較于女性而言，男性骨分隔的發(fā)生率略大。也有研究表明, 男性骨分隔的出現率大于女性，且差異具有統(tǒng)計學意義［25］。本實驗研究結果為上頜竇分隔的發(fā)生率左右兩側近似，男女性別間無顯著性差異。

《國際口腔種植學會（ITI）口腔種植臨床指南》（第5 卷）［26］描述了上頜竇骨分隔的外科處理原則：如果該分隔將上頜竇腔完全分隔為2個或多個隔室或分隔高度相較于種植體長度更大，則在行上頜竇提升術時應將每個隔室分別開窗；若竇腔未被完全分隔或該骨分隔高度相較于種植體長度更小，則可先去除該分隔再行上頜竇提升術。在術前，應用CBCT 可以準確觀測分隔方向及高度，提前制定手術方案，提高手術的成功率。

關于竇底小骨尖/嵴，目前尚未見相關研究報道，本實驗研究觀測了上頜竇底小骨尖/嵴的數量、部位及發(fā)生率，結果顯示，竇底小骨尖/嵴最好發(fā)的牙位是M2，其次為M1，這與骨分隔好發(fā)部位完全一致，因此，在M1、M2 區(qū)進行上頜竇相關手術時，應格外注意上頜竇骨分隔及竇底小骨尖/嵴的存在，提前設計手術方案。另外，以上頜竇數為研究對象竇底小骨尖/嵴的檢出率為36.0%，以人數為研究對象的檢出率為50.2%，相較于上頜竇骨分隔，竇底小骨尖的發(fā)生率要高得多。這一結果提示在口腔臨床實踐中，竇底小骨尖/嵴較骨分隔更易發(fā)生，在實際操作中小骨尖/嵴亦會對手術造成影響，如在術中操作不慎或忽略該突起的存在，可能會造成上頜竇粘膜穿孔，引起并發(fā)癥的發(fā)生，甚至導致手術失敗。因此，術前全面了解小骨尖/嵴的存在及位置具有重要的臨床意義。這也提示，在上頜竇提升術前，一定要仔細逐層觀察術區(qū)CBCT 影像，在手術過程中更要將剝離器緊貼竇底骨壁，緩慢剝離竇底粘膜，時刻感受竇底骨壁是否有凸起存在，以防粘膜在骨突處穿孔，影響手術順利進行。

5.結論

(1）當研究對象為上頜竇數，骨分隔的發(fā)生率為21.6%；當研究對象為人數，其發(fā)生率是28.8%；骨分隔最好發(fā)的位置在M2 對應上頜竇底區(qū)域；分隔方向以矢狀向最多，占比67.6%。

(2）本實驗通過對CBCT 影像資料的觀察分析，首次研究了竇底小骨尖/嵴的發(fā)生率、好發(fā)牙位及其相關影響因素等，結果表明以上頜竇數為研究對象，竇底小骨尖/嵴的檢出率為36.0%；以人數為研究對象，竇底小骨尖/嵴的檢出率為50.2%，好發(fā)部位是M2，占比31.6%，之后依次為M1、PM2、PM1、M3，占 比 分 別 為27.0%、23.3%、9.2% 及8.8%，小骨尖/嵴的發(fā)生率遠高于上頜竇骨分隔，在臨床中應予以重視。

(3）術前通過對CBCT 影像資料的觀察分析，可以對上頜竇骨分隔及竇底小骨尖/嵴做出準確評估，能夠為上頜竇手術的路徑及手術方式的選擇提供依據。