熊波 成聯(lián)超 蔡琳 周名綱 陳應(yīng)忠

(1.西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610031； 2.西南交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610031)

心血管疾病發(fā)病率較高[1]，是全球致死致殘的首要病因[2]。由于人口老齡化和居民生活方式的改變，中國居民心血管疾病危險因素愈加暴露，近15年來急性心肌梗死的死亡率呈持續(xù)上升趨勢[3]，且患病年齡逐漸年輕化[4]。ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)救治的關(guān)鍵是在患者發(fā)病早期盡快實施再灌注治療，開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌的血流灌注。再灌注措施主要是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或溶栓治療。有研究顯示，與“正常工作時間”(on-hour)就診的急性STEMI患者相比，“非正常工作時間”(off-hour)就診的STEMI患者救治效率更低，死亡率更高[5-10]；也有部分研究表明，“非正常工作時間”就診的STEMI患者預(yù)后并未更差[11-18]。隨著醫(yī)療水平的提高和胸痛中心的建設(shè)和完善，就診時間對患者預(yù)后的影響越來越小。本研究旨在探究中國目前“非正常工作時間”就診對STEMI患者早期救治效率和短期預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年6月—2018年6月就診于成都市第三人民醫(yī)院且在該院行直接PCI治療的STEMI患者418例，平均年齡(64.04±13.11)歲。根據(jù)“就診時間”分為“正常工作時間”組134例和“非正常工作時間”組284例；本研究獲得成都市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準，審批號為成都三院倫[2019]S-67。本研究為回顧性研究，經(jīng)倫理委員會批準免簽知情同意書。

STEMI的診斷標準為：(1)患者有心肌缺血癥狀且持續(xù)時間>20 min不緩解；(2)心電圖出現(xiàn)至少2個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV或有新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯，或后壁導(dǎo)聯(lián)表明有后壁心肌梗死；(3)心肌損傷標志物(包括肌鈣蛋白及肌酸激酶同工酶)診斷陽性。排除標準有：(1)發(fā)病至就診>48 h的STEMI患者；(2)行補救PCI(溶栓失敗后行PCI)的STEMI患者；(3)重要時間節(jié)點缺失的患者；(4)臨床基線資料嚴重缺失的患者。

1.2 觀察指標

回顧性收集患者資料，包括：(1)一般情況：年齡、性別和吸煙史。(2)疾病史：冠心病史、心肌梗死病史、既往PCI史、冠狀動脈搭橋術(shù)史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)史、高血壓病史、糖尿病病史、血脂異常史、卒中病史和外周動脈疾病史。(3)入院時基線特征：入院方式、收縮壓、心率、Killip分級以及是否有休克或心搏驟停。(4)院內(nèi)輔助檢查：心臟超聲檢查。使用荷蘭Philips IE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1～5 MHz，配備Qlab 9.1工作站。所有受檢者取左側(cè)臥位，具體操作步驟如下：常規(guī)二維超聲心動圖檢查并記錄左心房前后徑、右心房橫徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積、室壁運動情況；Simpson法測量左室射血分數(shù)。(5)造影結(jié)果：梗死相關(guān)血管及其病變程度、數(shù)目和位置。(6)手術(shù)資料：植入支架數(shù)量，是否使用主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)和臨時起搏器；所有PCI均由本中心經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師完成。(7)患者救治相關(guān)時間節(jié)點：如癥狀發(fā)作至進入PCI醫(yī)院大門的時間(symptom to door，S2D)，進入PCI醫(yī)院大門至導(dǎo)絲通過時間(door to balloon，D2B)，心肌總?cè)毖獣r間——癥狀發(fā)作至球囊開通時間(symptom to balloon，S2B)等。(8)院內(nèi)是否有心力衰竭(心衰)或死亡。

1.3 分組

根據(jù)國家法定節(jié)假日和醫(yī)院上班時間，把工作時間分為“正常工作時間”和“非正常工作時間”兩部分，“正常工作時間”定義為周一至周五(非節(jié)假日)及因節(jié)假日調(diào)休而正常工作的周六和周日的08∶00—17∶30；“非正常工作時間”定義為周一至周五(非節(jié)假日)及因節(jié)假日調(diào)休而正常工作的周六和周日的17∶30—次日08∶00，正常休息的周六和周日全天以及因節(jié)假日調(diào)休的周一至周五全天。根據(jù)STEMI患者進入醫(yī)院大門的時間把患者分為“正常工作時間”組和“非正常工作時間”組。

1.4 終點事件

本研究的主要終點事件為患者院內(nèi)全因死亡率，次要終點事件包括救治時間節(jié)點(S2D、D2B和S2B)。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

在“正常工作時間”和“非正常工作時間”就診并行直接PCI的STEMI患者分別有134例(32.1%)和284例(67.9%)。兩組間一般情況、病史資料、入院方式和臨床基本特征等均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者臨床基本特征比較

患者冠狀動脈造影及PCI手術(shù)結(jié)果顯示，“非正常工作時間”就診的STEMI患者冠狀動脈多支病變比例更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；病變血管的位置、手術(shù)植入支架數(shù)量、術(shù)中輔助治療手段(IABP和臨時起搏器)等無顯著差異(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組患者冠狀動脈病變特點及手術(shù)處理方式比較

兩組STEMI患者的救治效率時間節(jié)點如表3所示，主要觀察S2D、D2B和S2B。“非正常工作時間”組STEMI患者的S2D更短，D2B更長，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。而“非正常工作時間”組患者的S2D≤180 min的比例更高(53.2% vs 42.5%，P<0.05)，而D2B≤90 min的比例更低(38.4% vs 51.5%，P<0.05)。

表3 患者的救治效率情況

與“正常工作時間”就診組相比，“非正常工作時間”就診的STEMI患者死亡率更高(4.58% vs 0.75%，P<0.05)。但兩組患者的院內(nèi)心臟超聲檢查顯示射血分數(shù)<50%、室壁運動障礙和室壁瘤的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(見表4)。

表4 患者術(shù)后預(yù)后特征

將院內(nèi)死亡(賦值：否=0，是=1)作為因變量，將年齡(賦值：實測值)、性別(賦值：女=0，男=1)、院外轉(zhuǎn)診(賦值：否=0，是=1)、既往冠心病(賦值：否=0，是=1)、高血壓病史(賦值：否=0，是=1)、糖尿病病史(賦值：否=0，是=1)、卒中病史(賦值：否=0，是=1)、使用IABP(賦值：否=0，是=1)、臨時起搏器(賦值：否=0，是=1)、院內(nèi)心衰(賦值：否=0，是=1)、前壁心肌梗死(賦值：否=0，是=1)、非工作時間就診(賦值：否=0，是=1)作為因變量進行多因素邏輯回歸分析篩選院內(nèi)死亡的危險因素，結(jié)果顯示“非正常工作時間”就診(OR=11.562，95%CI1.018～131.362，P=0.048)、術(shù)中使用IABP(OR=8.875，95%CI1.529～51.494，P=0.015)和院內(nèi)心衰(OR=48.832，95%CI5.324～447.844，P=0.001)是患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素。對該模型進行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗，卡方值為2.217，P=0.974(見表5)。

表5 多因素的邏輯回歸

3 討論

本研究的主要結(jié)果如下：(1)“非正常工作時間”就診的患者S2D≤180 min的比例更高，而D2B≤90 min的比例更低。(2)“非正常工作時間”就診的STEMI患者院內(nèi)死亡率更高。

“非正常工作時間”行直接PCI的STEMI患者占67.9%，而“非正常工作時間”約占總時間的71.7%，患者數(shù)量百分比與時間百分比之比約為0.934，表明不同時間行直接PCI的STEMI患者比例相當(dāng)。

隨著醫(yī)療水平的改善，特別是再灌注治療策略的快速發(fā)展，急性心肌梗死的死亡率已逐漸降低[19]。研究顯示，2010/2011年歐洲37個國家總體STEMI患者院內(nèi)死亡率為3.0%～12.0%，行直接PCI治療的STEMI患者為2.2%～6.1%[20]；而中國2011年STEMI患者的院內(nèi)死亡率為7.0%[21]。本研究中行直接PCI的STEMI患者院內(nèi)死亡率為3.35%。本院2014年建立的云、貴、川地區(qū)首家胸痛中心，目前是“中國胸痛中心示范基地”。胸痛中心及以胸痛中心為基礎(chǔ)的區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)的建立提高了醫(yī)院的急性心肌梗死診療水平和救治效率，這有助于改善患者的預(yù)后，降低死亡率[22]。

早期研究[5]表明，患者的死亡率存在就診時間上的晝夜差異，夜間就診的患者死亡率高于白天。研究者認為這是由于機體病理生理的晝夜變化特點決定的：血小板聚集活性、冠狀動脈流量、血液黏度、皮質(zhì)醇、腎上腺素、活化部分凝血活酶時間和凝血酶時間等存在晝夜節(jié)律變化，這可能會使夜間就診的STEMI患者的PCI成功率更低，因此患者死亡率更高。

有研究表明，STEMI患者的救治效率存在晝夜差別，在“非正常工作時間”救治效率不及“正常工作時間”，D2B時間更長，因此患者死亡率更高[7]。甚至有研究表明，在非工作日(周末和節(jié)假日)STEMI患者的死亡率要高于工作日[8]?！吨袊赝粗行馁|(zhì)控體系和標準(第二版)》推薦發(fā)病到首次醫(yī)療接觸時間在180 min以內(nèi)，并要求D2B在90 min以內(nèi)。本研究顯示在“非正常工作時間”S2D相對縮短，可能是由于夜間交通情況相對通暢，提示白天的交通擁擠可能會影響患者的救治效率；在“非正常工作時間”D2B更長，D2B≤90 min的比例顯著低于“正常工作時間”，這提示在“非正常工作時間”院內(nèi)整體救治水平可能要低于“正常工作時間”。

心肌總?cè)毖獣r間越長，患者預(yù)后越差。盡管本研究顯示S2B在“非正常工作時間”與“正常工作時間”相比無顯著差異，而兩組間患者的臨床基線特征也無顯著差異。但“非正常工作時間”組D2B長于“正常工作時間”組，這表明“非正常工作時間”組的醫(yī)療相關(guān)延誤仍有較大改善空間，通過縮短“非正常工作時間”組患者的D2B可進一步縮短S2B，從而改善“非正常工作時間”就診患者的預(yù)后?！胺钦９ぷ鲿r間”就診的STEMI患者死亡率更高，造成“非正常工作時間”就診的STEMI患者預(yù)后更差的原因仍不確定，可能有以下因素[23-24]：患者不能得到指南推薦的最佳治療措施(包括早期及時地再灌注治療)；醫(yī)院內(nèi)提供的整體醫(yī)療服務(wù)相對不足(包括后勤人員和其他相關(guān)科室等)，心內(nèi)科值班的醫(yī)護人員更少；就診的患者病情更為嚴重。

綜上，“非正常工作時間”就診患者院內(nèi)死亡率更高，可能是由于夜間和周末醫(yī)院診療水平和醫(yī)療服務(wù)的相對不足。目前，在提高醫(yī)院STEMI患者診療水平的同時，需建立24 h/7 d隨時待命的標準化胸痛中心，以減小甚至消除醫(yī)療水平的時間分布差異。而建立區(qū)域內(nèi)的急性心肌梗死協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，有利于縮短患者早期救治延誤，為患者爭取最佳救治時機[22]。