田蕓 巫文麗 汪漢 徐俊波 李錦 余秀瓊 蔡琳 劉漢雄

(西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031)

心力衰竭(heart failure，HF)和心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，Af)在臨床中都很常見(jiàn)，由于人口老齡化以及心臟代謝異常和其他日益普遍的危險(xiǎn)因素的影響越來(lái)越大，這兩種疾病造成的健康負(fù)擔(dān)也越來(lái)越重。這兩種疾病常合并存在，帶來(lái)診斷和治療方面的挑戰(zhàn)?？紤]到Af合并HF的預(yù)后較差，制定有效和安全的治療策略對(duì)于預(yù)防或逆轉(zhuǎn)HF患者Af的發(fā)生至關(guān)重要。2020年Springer旗下的HeartFailureReviews雜志發(fā)表了《心力衰竭合并心房顫動(dòng)管理的專家共識(shí)》[1]，現(xiàn)就其部分要點(diǎn)內(nèi)容做一簡(jiǎn)要解讀。

1 流行病學(xué)

流行病學(xué)研究表明，Af是HF的常見(jiàn)合并癥，存在于24%～44%的急性HF患者、1/3的慢性HF患者和超過(guò)一半(57%)的新發(fā)HF患者中[2]。在歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)對(duì)14 964例急性或慢性HF患者進(jìn)行的長(zhǎng)期登記分析中，Af的總患病率為30%，在射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)患者中Af占27%，在射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)患者中Af占39%。且Af發(fā)作與年齡密切相關(guān)，在80歲以上的患者中Af比例為50%[3]。與非HF患者相比，伴有HF的患者的Af發(fā)生率高出近10倍。Af是HF住院的另一個(gè)誘因，占HF住院人數(shù)的19%[4]。值得注意的是，在大多數(shù)有Af病史的患者中，HF是住院的主要原因，而HFpEF或中間范圍射血分?jǐn)?shù)心力衰竭[即左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≥40%]的患病率是HFrEF(LVEF<40%)患病率的兩倍[5]。HFpEF或HFrEF的存在又增加了Af患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]，而Af也增加了HFrEF或HFpEF患者的死亡率[7]。

2 病理生理學(xué)

Af和HF都可能通過(guò)多種機(jī)制相互作用，從而形成一種相互依賴的惡性循環(huán)，一種疾病會(huì)導(dǎo)致另一種疾病的發(fā)生與惡化。HF可通過(guò)增加充盈壓、舒張功能障礙、二尖瓣反流和神經(jīng)激素激活而導(dǎo)致Af，從而增加心房牽張并誘導(dǎo)心房纖維化和重構(gòu)[8]。Af反過(guò)來(lái)由于心室率過(guò)快和不規(guī)則，心房搏動(dòng)喪失，從而影響血流動(dòng)力學(xué)和心輸出量，即心動(dòng)過(guò)速引起心肌病和神經(jīng)激素激活，從而產(chǎn)生HF[9]。此外，這兩種疾病還有共同的危險(xiǎn)因素和致病機(jī)制，如衰老、心臟代謝異常和全身炎癥，這些都是Af和HF的易患因素[10]。

在過(guò)去幾年中，“左房心肌病”或“左房疾病”等術(shù)語(yǔ)用于描述Af發(fā)生前的心房結(jié)構(gòu)、功能和電學(xué)異常的狀態(tài)，并將Af與HF進(jìn)一步聯(lián)系在一起(圖1)[11]。這種情況考慮是由于Af和HF的共同危險(xiǎn)因素、全身?xiàng)l件與遺傳易感性等多種因素所致。其特點(diǎn)是：(1)電學(xué)重構(gòu)：動(dòng)作電位延長(zhǎng)，鈣轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)控異常，不應(yīng)期異質(zhì)性增加等；(2)機(jī)械功能障礙：存儲(chǔ)、管道和收縮階段心房形態(tài)變形受損等；(3)結(jié)構(gòu)異常：間質(zhì)纖維化、纖維脂肪替代、炎癥浸潤(rùn)和心肌細(xì)胞肥大等；(4)全身神經(jīng)激素和炎癥激活等[12]。這些異常先于Af，同時(shí)也可能發(fā)生在HF的早期，因?yàn)槠渌坪跖c心室肌的相應(yīng)改變有關(guān)。不論這種情況是否被認(rèn)為是左房心肌病或心房疾病，它都代表早期干預(yù)的“機(jī)會(huì)窗口”，進(jìn)而可能預(yù)防Af的發(fā)生，并且預(yù)防HFpEF。然而，如何通過(guò)現(xiàn)有的診斷手段識(shí)別其存在仍具有挑戰(zhàn)性。敏感的診斷方式，如心房形態(tài)變形成像、磁共振成像和生物標(biāo)志物等，可能在這方面會(huì)有所幫助。

圖1 左房心肌病或心房疾病概念的示意圖注：使用Servier Medical Art提供的插圖改編，獲得Creative Commons Attribution 3.0 Unported Licence許可授權(quán)。

3 診斷

Af可能會(huì)影響HF的診斷，特別是在LVEF保留的情況下，因這兩種情況有許多共同的診斷特征，包括癥狀、超聲心動(dòng)圖異常(即心房增大)和腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平升高。實(shí)際上，在最近的HF研究中，有Af時(shí)診斷HF的應(yīng)用BNP截?cái)嘀蹈哂跓o(wú)Af時(shí)。例如，在PARAGON-HF研究中，診斷Af患者的HFpEF需N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)>900 pg/mL，而無(wú)Af的患者僅需300 pg/mL?？紤]到Af患者診斷HFpEF的困難，HFpEF在這些患者中仍有被低估的潛在風(fēng)險(xiǎn)。似乎大多數(shù)有呼吸困難和高水平BNP的Af患者也患有HF，因此，除非有其他原因，否則應(yīng)將其視為HF[13]。所以，Af患者應(yīng)仔細(xì)調(diào)查是否存在HF。在這種情況下，可通過(guò)評(píng)估心臟超聲的舒張功能指數(shù)、左房容積和應(yīng)變，以及經(jīng)Af校正后的BNP水平來(lái)促進(jìn)HF的診斷(即NT-proBNP>660 pg/mL或BNP>240 pg/mL)[14]。近年ESC HF協(xié)會(huì)提出的HFA-PEFF診斷算法可能在這方面有所幫助[14]。

另一方面，Af也可能在HF中被低估，因?yàn)樵贏f風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體中可能會(huì)頻繁發(fā)作無(wú)癥狀或亞臨床Af[15]。因此，診斷為HF的患者應(yīng)定期檢查Af的情況。對(duì)植入式裝置患者記錄的心律失常事件進(jìn)行分析，以及應(yīng)用可穿戴傳感器、智能手表和智能手機(jī)等新技術(shù)，可能對(duì)Af的診斷有很大幫助。

4 Af的處理

4.1 心室率控制

Af合并HF的治療目前并無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的目標(biāo)心室率，且在不同的學(xué)會(huì)之間存在差異(表1)。同時(shí)，與竇性心律的HF患者相比，合并Af的HF患者心室率對(duì)于預(yù)后的重要性受到薈萃分析證據(jù)的質(zhì)疑。研究結(jié)果已顯示心室率不影響預(yù)后，使用β受體阻滯劑降低心室率不能給這些患者帶來(lái)生存益處[16]。在獲得更多確鑿證據(jù)前，對(duì)于Af合并HF的患者將心率控制在100～110次/min以下似乎是合理的[17]。根據(jù)最新的歐洲心臟節(jié)律協(xié)會(huì)(EHRA)指南，長(zhǎng)期控制心室率的治療方案包括LVEF保留(≥40%)的患者使用地爾硫/維拉帕米、β受體阻滯劑和地高辛；LVEF降低(<40%)的患者使用β受體阻滯劑和地高辛，最初作為單藥治療，如需要可隨后進(jìn)行兩種藥物的聯(lián)合治療，同時(shí)采取避免心動(dòng)過(guò)緩的預(yù)防措施[18]。

表1 不同學(xué)會(huì)對(duì)有/無(wú)HF的Af患者推薦的目標(biāo)心率 單位：次/min

4.2 節(jié)律控制

根據(jù)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(AF-CHF)，以及另一項(xiàng)包含25項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析[19]顯示，在射頻導(dǎo)管消融時(shí)代之前，HF患者的心室率控制與藥物節(jié)律控制策略之間的比較顯示，包括死亡率和卒中在內(nèi)的結(jié)果并無(wú)顯著差異。相反，在射頻導(dǎo)管消融時(shí)代到來(lái)之后，Af合并HFrEF患者比較射頻導(dǎo)管消融與藥物心室率控制的小樣本研究表明，射頻導(dǎo)管消融在改善HF癥狀、LVEF、峰值耗氧量和生活質(zhì)量方面優(yōu)于對(duì)照組[20]。AATAC研究是一項(xiàng)針對(duì)203例Af合并HFrEF患者的隨機(jī)試驗(yàn)，研究結(jié)果表明，與胺碘酮的藥物節(jié)律控制相比，射頻導(dǎo)管消融治療顯著降低患者死亡和計(jì)劃外住院的風(fēng)險(xiǎn)[21]。另外，根據(jù)小樣本的PABA-HF研究進(jìn)一步證明，射頻導(dǎo)管消融在改善HFrEF的運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量和LVEF方面優(yōu)于房室結(jié)消融聯(lián)合雙心室起搏[22]。CASTLE-AF隨機(jī)對(duì)照研究則包含363例Af合并HFrEF的患者，研究結(jié)果顯示，射頻導(dǎo)管消融治療與藥物治療(節(jié)律或心室率控制)相比，60個(gè)月時(shí)HF患者全因死亡或住院的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[23]。在另一項(xiàng)對(duì)1 112例患者的隨機(jī)數(shù)據(jù)的匯總分析中，將射頻導(dǎo)管消融與任一藥物治療進(jìn)行比較，消融與較低的全因死亡率和住院率、較低的Af復(fù)發(fā)率以及較高的LVEF和生活質(zhì)量的改善有關(guān)，但卒中發(fā)生率相似[24]。

但另外一些研究則得到相反的結(jié)果。在CABANA試驗(yàn)中(僅包含15%的HFrEF患者)，研究結(jié)果并未顯示出射頻導(dǎo)管消融組在60個(gè)月時(shí)與較低的全因死亡、致殘卒中、嚴(yán)重出血或心搏驟停以及不良心血管事件發(fā)生率等相關(guān)的優(yōu)勢(shì)[25]。另一項(xiàng)研究的亞組分析表明，有HF病史的Af患者的主要終點(diǎn)降低(HR0.61)，與無(wú)HF患者的中性效應(yīng)(HR0.95)相比無(wú)顯著差異。因此，這些研究結(jié)果表明，選擇適宜的HF伴Af患者可從射頻導(dǎo)管消融中受益，其中又以心律失常誘發(fā)心肌病患者受益最大(超反應(yīng)者)[26]。

有研究表明，在HF患者中，有許多因素可確定Af消融的潛在最佳療效者，包括非缺血性病因、LVEF≥35%以及左房纖維化程度≤10%[20，23]，以及年齡小、新近發(fā)作Af、無(wú)明顯左房擴(kuò)張或左室纖維化以及無(wú)合并癥[27]。

一般來(lái)說(shuō)，節(jié)律控制策略更適用于Af的發(fā)作具有可逆繼發(fā)原因、明顯誘因或部分盡管優(yōu)化了心室率控制和HF治療但仍有癥狀的Af患者。

5 存在Af時(shí)HF的處理

存在Af時(shí)HF的治療一般應(yīng)遵循適用于一般HF患者的相應(yīng)指南建議。然而，在Af存在的情況下，一些治療方法的療效可能會(huì)改變。如上所述，之前的薈萃分析表明，β受體阻滯劑可能對(duì)伴有Af的HFrEF患者的預(yù)后無(wú)影響[16]。在一項(xiàng)包含整個(gè)LVEF范圍的HF患者的薈萃分析顯示，在基線為竇性心律的患者中，β受體阻滯劑改善HFrEF患者的LVEF，降低全因死亡率和心血管疾病死亡率，但在HFpEF患者中卻無(wú)此作用；相反，在基線為Af的患者中，盡管β受體阻滯劑改善了HFrEF患者的LVEF(不是HFpEF患者)，但它們對(duì)任何LVEF分類患者的存活率并無(wú)影響[28]。相反，在PARADIG-HF研究中，與依那普利相比，沙庫(kù)巴曲/纈沙坦在有/無(wú)Af的HFrEF患者中一致地降低了心血管疾病死亡率和因HF再住院率[29]。關(guān)于近期研究的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑作為潛在的HF治療藥物，在EMPA-REG OUTCOME研究中，涉及患有心血管疾病的2型糖尿病患者，在有/無(wú)Af的患者中恩格列凈均顯著地降低全因死亡和心血管疾病死亡率，以及因HF住院率和新的或惡化的腎臟病風(fēng)險(xiǎn)[30]。

在器械治療方面，無(wú)足夠的證據(jù)表明心臟再同步化治療(CRT)對(duì)伴有Af的HFrEF患者的療效以及該治療的其他適應(yīng)證(盡管采用了最佳藥物治療，但仍持續(xù)有癥狀；LVEF≤35%，QRS波群時(shí)限≥130 ms)[31]。將CRT與藥物治療進(jìn)行比較的小型研究在Af患者中得出相互矛盾的結(jié)果。而RAFT研究的一項(xiàng)亞組分析將單純使用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)或伴CRT(CRT-D)進(jìn)行比較時(shí)，發(fā)現(xiàn)CRT并未增加獲益，但該CRT-D組的雙心室?jiàn)Z獲率非常低[32]。ESC指南建議對(duì)伴有Af和上述適應(yīng)證的HFrEF患者推薦使用CRT，推薦級(jí)別為Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，前提是需要有確保雙心室?jiàn)Z獲率高或預(yù)期患者恢復(fù)竇性心律的策略[31]。但對(duì)于高度房室傳導(dǎo)阻滯需心室起搏的HFrEF患者或盡管有藥物控制仍持續(xù)快心室率(>110次/min)需接受房室結(jié)消融的患者，CRT似乎比傳統(tǒng)的右心室起搏更有效[31]。在ICD或CRT-D患者中，Af引發(fā)的不適當(dāng)放電也是一個(gè)問(wèn)題，這可通過(guò)恰當(dāng)?shù)难b置程控來(lái)處理，以確保在較高的心室率的情況下觸發(fā)電擊，并延長(zhǎng)識(shí)別和治療之間的延遲時(shí)間[33]。

6 結(jié)論和未解決的問(wèn)題

圖2概述了HF和Af患者的治療方案。正如前面強(qiáng)調(diào)的，診斷為兩種疾病之一的患者，應(yīng)仔細(xì)和定期檢查另一種疾病的潛在共存可能。

注：①表示出自：Pieske B，et al. Eur Heart J，2019，40(40)：3297-3317[14]。圖2 HF和Af患者的治療概述

關(guān)于HF和Af之間關(guān)聯(lián)的多個(gè)問(wèn)題仍有待解決(表2)。在流行病學(xué)方面，如前所述，考慮到Af患者的常見(jiàn)癥狀、超聲心動(dòng)圖異常和BNP水平，HFpEF診斷似乎被低估。Af特異性BNP截點(diǎn)值診斷HF可能在這方面有所幫助，這在近期涉及HFpEF患者的研究中有所采用。Af也可能在HF中被低估，這是由于臨床上無(wú)癥狀的Af發(fā)作也很常見(jiàn)。分析植入ICD和CRT的HFrEF患者的記錄可能有助于確定這部分患者Af的真實(shí)患病率和發(fā)病率。

左房心肌病或心房疾病可很好地將HF和Af的病理生理聯(lián)系起來(lái)，并為預(yù)防提供了一個(gè)“機(jī)會(huì)窗口”，然而其定義和診斷仍不清楚。先進(jìn)的影像學(xué)手段，例如斑點(diǎn)跟蹤心房形態(tài)變形情況和心臟磁共振心房組織特征，以及針對(duì)與疾病相關(guān)的局部和全身異常(如神經(jīng)激素和炎癥激活或纖維化)的生物標(biāo)志物，也許能更好地了解和識(shí)別這些疾病的發(fā)病機(jī)制。在射頻導(dǎo)管消融時(shí)代出現(xiàn)了與節(jié)律和心室率控制策略相關(guān)的其他問(wèn)題，見(jiàn)表2。

表2 HF患者Af處理中存在的問(wèn)題