楊泉，馬賢聰，饒金柱，李芳，魏震宇，陳敬君

（廣東省粵北人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 韶關(guān) 512026）

0 引言

腦梗死是臨床發(fā)病率、致殘率較高的腦血管疾病，患者即使在得到治療后仍可能殘留后遺癥，如感知覺障礙、肢體麻木、癱瘓、失語等。其中以失語癥比較常見，患者表現(xiàn)為口齒不清、無法講話等，這是由于腦部語言組織受損導(dǎo)致的，屬于語言障礙綜合征。腦梗死是失語癥的最常見病因，急性腦梗死后失語癥的發(fā)病率高達(dá)21%～38%[1]。運(yùn)動性失語是常見的失語癥狀[2]，其以口語表達(dá)障礙最為突出，主要表現(xiàn)為說話費力且不流暢、語量少，會對人際交往能力、工作、生活產(chǎn)生較大的影響，導(dǎo)致負(fù)性情緒的發(fā)生。以往臨床針對腦梗死后運(yùn)動性失語癥多采用語言康復(fù)訓(xùn)練，可取得一定的效果。隨著科技的發(fā)展，越來越多的研究證實，經(jīng)顱磁神經(jīng)刺激（rTMS）在此類患者中具有較為理想的應(yīng)用效果，也是目前操作簡便、經(jīng)濟(jì)實用的一種治療方法[3]。除使用rTMS 技術(shù)外，必要的語言訓(xùn)練也是需要的。為進(jìn)一步分析語言訓(xùn)練基礎(chǔ)上rTMS 技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢，本次以60 例患者為對象，設(shè)置兩組對照試驗，展開如下詳細(xì)報道。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以60 例腦梗死并發(fā)運(yùn)動性失語患者為對象，收治時間：2019 年2 月至2020 年8 月，分組方法：隨機(jī)摸球分組，對照組、觀察組各30 例。本次研究上報倫理委員會，獲得批準(zhǔn)。所有患者家屬簽署知情同意書。對照組男14 例，女16 例，年齡44～69歲，平均（55.61±5.36）歲。發(fā)病時間12～22d，平均（16.50±0.50）d。對照組男15 例，女15 例，年齡45～67 歲，平均（55.55±0.50）歲。發(fā)病時間12～21d，平均（16.45±0.50）d。兩組發(fā)病時間、年齡等資料具有均衡性（P>0.05），可對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均采用西醫(yī)診斷參照《中國腦血管病防治指南》[4]中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，《失語癥》[5]中失語癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)頭顱CT、MRI 檢查明確診斷為腦梗死，均為初次發(fā)病，均經(jīng)《漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查法》評估為運(yùn)動性失語癥；②所有患者以漢語為母語，生命體征穩(wěn)定且意識清楚。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參與研究者；②有腦血管破裂、高血壓等合并癥；③存在其他重要器官嚴(yán)重病變者；④合并有癲癇疾病者；⑤存在精神異常、癡呆、認(rèn)知功能障礙的患者；⑥不符合rTMS 治療指征的患者。

1.2 方法

兩組均在常規(guī)抗血小板、改善循環(huán)、降脂、控制血糖、血壓等治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。對照組：語言康復(fù)訓(xùn)練。在患者病情和生命體征穩(wěn)定后，利用交流促進(jìn)療法、功能性交往療法、Schuell 刺激療法等實施綜合性語言康復(fù)訓(xùn)練。一對一語言康復(fù)訓(xùn)練包括動作、口語等方面，借助圖片、實物協(xié)助患者進(jìn)行視知覺、聽、說、閱讀、命名、復(fù)述等康復(fù)訓(xùn)練，配合使用計算機(jī)輔助治療：汪潔的“漢語失語癥心理語言評價與訓(xùn)練1.0”進(jìn)行言語訓(xùn)練，30min/次，1 次/d，每5d 訓(xùn)練后間隔兩天，連續(xù)干預(yù)3 周。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激進(jìn)行治療。受試者取臥位,全身放松,采用武漢依瑞德CCY-1 型高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，使用8 字型線圈，將左側(cè)大腦半球Broca 區(qū)對應(yīng)的頭皮區(qū)域作為主刺激區(qū)，顱骨表面、線圈剛好接觸，即為相切關(guān)系，找到標(biāo)記部位，兩圓相交中心處放于標(biāo)記部位，患者枕部、手柄為相互垂直關(guān)系，放置好線圈。用健側(cè)肢體測試電位閾值，計算出該閾值的80%作為患側(cè)肢體治療強(qiáng)度，本次治療參數(shù)設(shè)置為：5HZ，序列脈沖、刺激時間、間隔分別為10 次、2s、10s，重復(fù)次數(shù)80。每次刺激20min，每天1 次，每周5 次，連續(xù)治療3 周。治療中注意監(jiān)護(hù),確保線圈固定于標(biāo)記位置。

1.3 評價指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）在治療前、治療3 周后對患者語言能力進(jìn)行評估，采用失語癥檢查量表（CRRCAE）評估，分為聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀5 項評估內(nèi)容，單項總分100 分，評分與患者語言能力成正比。

（2）療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：患者語言功能恢復(fù)至發(fā)病前，或語言功能評分提高0%以上；顯效：患者語言功能評分提高60%～90%；有效：患者語言功能評分提高30%～60%；無效：患者語言功能評分改善不足30%[5]。總有效率＝[（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入用EXCEL 表格，數(shù)據(jù)計算用SPSS 21.0軟件，計量資料（）-t,計數(shù)資料[n（%）]-χ2，組間有差異用P<0.05 表示。

2 結(jié)果

2.1 CRRCEA 評分比較

CRRCAE 評分兩組相比，治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；組內(nèi)比較得到，CRRCAE 評分在治療后均升高（P<0.05）；治療后組間治療比較，CRRCAE 評分較高的為觀察組（P<0.05）。見表1。

表1 比較兩組的CRRCAE 評分（n=30，分）

2.2 療效評估分析

與對照組相比，觀察組治療總有效率顯著提升（P<0.05），見表2。

表2 療效評估分析[n（%）]

3 討論

失語癥是一種獲得性語言障礙，即患者后天獲得的語言能力因大腦局部病灶致使語言能力發(fā)生損壞。運(yùn)動性失語癥又稱為皮質(zhì)運(yùn)動性失語癥，是腦梗死的常見后遺癥[6]，該癥狀的發(fā)生與腦血管動脈粥樣硬化閉塞導(dǎo)致腦缺血壞死并累及優(yōu)勢半球額下回有關(guān)[7]，會給患者的正常生活、工作帶來較大的困擾，因此及時進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練十分重要。

CRRCAE 量表是目前臨床上常用的語言能力評估量表，借鑒日本相關(guān)評估量表設(shè)定，符合中國患者的語用規(guī)則、語言環(huán)境，在腦梗死后失語癥患者評估中，具有較高的效度和信度[8]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后CRRCAE 聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀評分均高于對照組（P<0.05）說明觀察組患者經(jīng)過高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合語言康復(fù)訓(xùn)練治療后語言功能得到了顯著改善。

語言康復(fù)訓(xùn)練中通過多種療法進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練，能夠促進(jìn)患者神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能代償，以及充足刺激與語言有關(guān)的某一皮層，利用殘存的語言功能促進(jìn)皮層語言功能的重建及轉(zhuǎn)移[9]；同時通過圖片、實物可將視聽覺與語言表達(dá)聯(lián)合起來進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促使刺激的連鎖反應(yīng)增加，進(jìn)而改善患者發(fā)音困難、聽力理解、復(fù)述等情況。

在正常人的腦組織中，腦皮質(zhì)雙側(cè)有生理性的交互抑制行為，在這種行為下，腦組織雙側(cè)功能和平共存。當(dāng)左半球受損后，位于其上的語言功能區(qū)隨之受損，同時右半球功能不受約束，導(dǎo)致皮層過度激活，左右半球交互抑制失衡，左側(cè)受抑制水平上升，進(jìn)一步使患者語言功能下降[10]。在眾多學(xué)者報道中指出，若想治療語言障礙必須提高左半球的興奮性，因此高頻的rTMS 技術(shù)成為首選方法，且多數(shù)試驗結(jié)果均證實，rTMS 刺激下，患者左半球腦組織興奮性增強(qiáng)，這對患者語言功能的恢復(fù)非常有利[11]。本研究在語言訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，使用rTMS刺激療法，結(jié)果顯示患者的語言功能恢復(fù)良好，效果遠(yuǎn)超對照組（P<0.05），同這些研究具有一致性。有研究顯示[12-13]高頻rTMS 臨床療效顯著，用于腦卒中失語癥患者，在rTMS 刺激下腦組織周圍白質(zhì)顯著增多，這與刺激使突觸興奮有關(guān)，通過刺激神經(jīng)突觸的傳導(dǎo)，達(dá)到調(diào)節(jié)皮質(zhì)層功能的目的。在Dammekens 等[14]的報道中，用腦梗死失語癥患者為對象，經(jīng)過rTMS 刺激發(fā)現(xiàn)，患者聽理解、命名能力明顯得到提升，左半球、右半球交互抑制性逐漸恢復(fù)正常，同時rTMS 刺激還能促使腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)更加完整[15]。失語患者是有自我恢復(fù)的可能的，rTMS 刺激只不過是將患者語言功能的恢復(fù)提前，加速患者的康復(fù)，促使患者恢復(fù)健康的生活狀態(tài)。

本文研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者治療后的CRRCAE 評分明顯升高，且臨床總有效率更高，較好地說明了語言康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦梗死后運(yùn)動性失語癥的效果顯著。

綜上所述，語言康復(fù)訓(xùn)練與高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合治療腦梗死后運(yùn)動性失語癥患者可促進(jìn)患者語言功能的恢復(fù)，適合在臨床中推廣應(yīng)用。