徐秀華

（長(zhǎng)春市中醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130051）

0 引言

老年人容易出現(xiàn)骨密度降低，脆性增加，在遭受到扭傷、摔倒等暴力因素時(shí)可發(fā)生骨折，其中以下肢骨折最為常見(jiàn)[1]。手術(shù)治療是老年下肢骨折主要的治療方式之一，通過(guò)手術(shù)恢復(fù)患者正常骨功能和結(jié)構(gòu)，但在治療中患者容易受到麻醉手術(shù)等因素的影響出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的血流、認(rèn)知功能等造成一定的損傷，不利于患者術(shù)后康復(fù)[2]。全身麻醉和腰硬均屬于目前臨床上常見(jiàn)的麻醉方式，但對(duì)于兩種麻醉方式對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響仍存在一定的爭(zhēng)議[3]。對(duì)此，本次研究針對(duì)本院收治的老年下肢骨折手術(shù)患者采用全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉治療進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將本院于2018 年1 月至2020 年12 月接收治療的老年下肢骨折患者78 例作為本次研究對(duì)象，分為觀察組（腰硬聯(lián)合組）和對(duì)照組（全麻組），其中觀察組患者39 例，男性20 例，女性19 例，年齡為60～89 歲，平均（72.5±1.6）歲；對(duì)照組39例，男性21 例，女性18 例，年齡為63～86 歲，平均（72.2±1.4）歲。排除合并嚴(yán)重凝血功能異常、免疫系統(tǒng)疾病者；排除合并精神異常、嚴(yán)重心血管疾病者；所有患者在手術(shù)前均知情研究?jī)?nèi)容并自愿簽署意向書(shū)。兩組患者年齡等資料對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者采取全身麻醉治療，麻醉方法為：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20035071，10mg）0.05～0.2mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，01A11011，50μg）0.1～2μg/kg，靜脈注射丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，2010193，200mg）2mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，20120621，10mg）0.15mg/kg，行麻醉誘導(dǎo)，插入氣管導(dǎo)管，術(shù)中靜脈泵入瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉。

觀察組患者采取腰硬麻醉聯(lián)合麻醉治療，麻醉方法為：經(jīng)第3～4 或第2～3 腰椎間隙穿刺，1%利多卡因局麻，穿刺至硬膜外腔后更換腰痳針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下穿刺，于蛛網(wǎng)膜下腔注射羅哌卡因（人福醫(yī)藥，03B11171，10mL：100mg）1.5mL，退出腰麻針后置入硬膜外導(dǎo)管，根據(jù)手術(shù)時(shí)間酌情硬膜外腔給藥維持，手術(shù)中平面始終控制在T10以下。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比分析兩組患者采取不同麻醉方式后心率、血壓（包括舒張壓和收縮壓）水平變化、術(shù)后疼痛情況、患者認(rèn)知功能改變情況。

MMSE：采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，總分30 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者認(rèn)知功能損傷越小。術(shù)后認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后MMSE評(píng)分較術(shù)前降低≥2 分。

CAM 評(píng)分：采用譫妄量表對(duì)患者的譫妄情況進(jìn)行評(píng)估，總分44 分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明患者譫妄情況越好。

VAS 評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分對(duì)患者手術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，總分10 分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明患者疼痛越小。

麻醉效果：分為顯效、有效、無(wú)效。顯效：麻醉后并無(wú)明顯痛感，肌肉松弛，并無(wú)不良反應(yīng)；有效：麻醉后在牽拉組織時(shí)出現(xiàn)輕微痛感或肌肉稍顯僵硬，并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分：總分為6 分，其中1 分為不安靜、煩躁；2～4 分鎮(zhèn)靜滿意，患者能夠安靜合作，睡眠狀態(tài)下可喚醒；5～6 分為反應(yīng)遲鈍，深睡不可喚醒。

不良反應(yīng)發(fā)生率包括認(rèn)知功能障礙、惡心嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，通過(guò)χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析兩組心率和血壓水平變化

兩組患者心率水平并無(wú)明顯差異（P>0.05），而相較于對(duì)照組，觀察組舒張壓以及收縮壓水平明顯更高，對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯（P<0.05），詳見(jiàn)表1 所示。

表1 兩組患者心率和血壓水平對(duì)比（）

表1 兩組患者心率和血壓水平對(duì)比（）

2.2 分析兩組患者M(jìn)MSE、CAM 評(píng)分

與對(duì)照組患者相比較，觀察組患者M(jìn)MSE 明顯更高，CAM 評(píng)分明顯更低，對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯（P<0.05），詳見(jiàn)表2 所示。

表2 兩組患者M(jìn)MSE、CAM 評(píng)分對(duì)比（,分）

表2 兩組患者M(jìn)MSE、CAM 評(píng)分對(duì)比（,分）

2.3 分析兩組患者術(shù)后VAS、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分

研究可見(jiàn)，觀察組患者VAS、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分更低，對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯（P<0.05），詳見(jiàn)表3 所示。

表3 兩組患者術(shù)后VAS、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比（,分）

表3 兩組患者術(shù)后VAS、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比（,分）

2.4 分析兩組患者麻醉效果

相較于對(duì)照組，觀察組麻醉效果明顯更高，對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯（P<0.05），詳見(jiàn)表4 所示。

2.5 分析兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率10.3%顯著低于對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率25.6%，對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯（P<0.05）。

3 討論

下肢骨折是指患者下肢部位骨質(zhì)遭受到外傷引起骨質(zhì)的連續(xù)性和完整性中斷，而老年患者由于骨質(zhì)疏松、肢體功能減退等原因?qū)е缕漭^年輕患者更容易發(fā)生骨折[4]。此外，由于老年患者組織器官功能、身體微循環(huán)等功能逐漸減退，因此在對(duì)患者麻醉時(shí)更容易受到麻醉藥物的影響出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)波動(dòng)，且在治療后由于肝、腎功能減退導(dǎo)致藥物清除率降低，出現(xiàn)藥物蓄積等現(xiàn)象，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)造成影響[5]。腰硬聯(lián)合麻醉是一種結(jié)合腰麻以及硬膜外麻醉的麻醉方式，該麻醉所需使用的麻醉藥物少，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的可以通過(guò)硬膜外置管給藥以延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，具有起效快、阻滯效果良好等優(yōu)勢(shì)，且在治療中不會(huì)對(duì)患者的呼吸功能造成嚴(yán)重影響，手術(shù)中所需要的總麻醉藥量更少[6]。全身麻醉主要通過(guò)吸入、靜脈注射等方式使用麻醉藥物達(dá)到麻醉效果，通過(guò)麻醉藥物的注射和吸入暫時(shí)對(duì)患者中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行抑制，使患者暫時(shí)喪失意識(shí)、痛覺(jué)和反射、松弛骨骼肌等，以便于手術(shù)展開(kāi)[7]。全身麻醉在麻醉誘導(dǎo)和氣管插管拔管時(shí)會(huì)產(chǎn)生刺激，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大。有相關(guān)文獻(xiàn)研究表明，全身麻醉由于所需的麻醉藥物較多等因素導(dǎo)致患者更容易出現(xiàn)蘇醒延遲、譫妄等情況，且對(duì)患者認(rèn)知功能的影響較大，不利于患者術(shù)后康復(fù)[8]。腰硬聯(lián)合麻醉能夠滿足手術(shù)需要，減少對(duì)患者循環(huán)以及呼吸系統(tǒng)的影響，患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)普遍較低，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響更小，在術(shù)后患者疼痛程度明顯更低[9]。有研究可見(jiàn)，腰硬麻醉可明顯抑制海馬內(nèi)源性NGF、BDNF 水平，從而幫助降低對(duì)患者神經(jīng)功能的損傷，減輕對(duì)認(rèn)知功能的損傷，其對(duì)骨折手術(shù)患者循環(huán)波動(dòng)較小，能夠明顯減輕手術(shù)后譫妄，相較于全身麻醉更有利于減輕患者手術(shù)后疼痛，且滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛需求[10-13]。

本次研究針對(duì)本院收治的老年下肢骨折手術(shù)患者采用全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉治療，研究可見(jiàn)，兩組患者心率水平并無(wú)明顯差異（P>0.05），而相較于對(duì)照組，觀察組患者舒張壓以及收縮壓水平明顯更高（P<0.05），由此可見(jiàn)，全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉均不會(huì)對(duì)患者的心率造成影響，但全身麻醉對(duì)患者血壓水平的影響較大；不僅如此，本次研究中還發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組患者相比較，觀察組患者M(jìn)MSE明顯更高，CAM 評(píng)分明顯更低，VAS、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率更低，麻醉效果明顯更高（P<0.05），由該項(xiàng)研究數(shù)據(jù)可見(jiàn)，在老年下肢骨折患者的手術(shù)治療中采用腰硬聯(lián)合麻醉相較于全身麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能影響更小，患者術(shù)后疼痛輕，具有較高的麻醉效果。在張麗麗[14]的研究中，將其收治的老年下肢骨折患者作為研究對(duì)象，采用全麻以及腰硬聯(lián)合麻醉治療，研究可見(jiàn)，采用腰硬聯(lián)合麻醉的觀察組患者M(jìn)MSE 評(píng)分明顯更高、疼痛評(píng)分明顯更低于采用全麻的對(duì)照組患者，可見(jiàn)，在老年下肢骨折患者的治療中采用腰硬聯(lián)合麻醉治療可明顯減輕對(duì)認(rèn)知功能的損傷，也可減少患者疼痛，具有一定的安全性。

綜上所述，對(duì)老年下肢骨折患者在手術(shù)期間采用腰硬聯(lián)合麻醉能夠滿足手術(shù)需要，對(duì)認(rèn)識(shí)功能以及血流的影響較小，患者術(shù)后疼痛更輕，相較于全身麻醉更有利于減少應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床廣泛應(yīng)用。