于永敬，湯毅楠，張 媛，陳 燕，李小飛

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 輸血科，北京 100050)

現(xiàn)代輸血醫(yī)學(xué)(modern blood transfusion medicine)日新月異，輸血不僅是臨床治療的重要手段，輸血安全亦是醫(yī)療工作永恒的話題，而輸血病歷作為臨床輸血治療的原始記錄[1]，具有重要的法律價(jià)值。以《北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2009版)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[2]為依據(jù)，北京友誼醫(yī)院輸血科從2011年起即擔(dān)任輸血病歷的檢查工作，并根據(jù)院實(shí)際情況于2015年、2016年和2018年3次修訂完善輸血病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。于2020年通過信息系統(tǒng)干預(yù)應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)改進(jìn)流程，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控，已在臨床輸血病例質(zhì)量控制中顯示出顯著的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)閱首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2015年1月1日至2020年12月31日病案數(shù)據(jù)，輸血電子病歷共21 790份，其中2015年2 053份,2016年2 452份,2017年2 631份,2018年5 604份，2019年6 317份，2020年2 733份。非手術(shù)科室5 515份，手術(shù)科室16 275份(實(shí)際用血病歷4 134份)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查依據(jù):依據(jù)《北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2009版)》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《病歷書寫規(guī)范》，對(duì)住院患者輸血病歷逐份進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括輸血治療同意書執(zhí)行情況[3]、輸血前9項(xiàng)檢測執(zhí)行情況、輸血治療相關(guān)病程記錄執(zhí)行情況、輸血指征掌握情況[4]、輸血記錄單及輸血不良反應(yīng)6項(xiàng)。

1.2.2 判定標(biāo)準(zhǔn):采取評(píng)分制對(duì)每份輸血病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100 分，問題項(xiàng)目扣除相應(yīng)分值,對(duì)于單項(xiàng)扣分為10分者為單項(xiàng)否決(單否)病歷。輸血病歷扣分細(xì)則見表1。

表1 輸血病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Evaluation criteria of blood transfusion medical records

1.2.3 針對(duì)發(fā)生頻次高且采用多種方法效果不顯著的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，通過信息系統(tǒng)干預(yù)提出解決方案。

1.2.3.1 針對(duì)無輸血病程記錄、缺輸血同意書、患者/家屬未簽字或同意書簽字時(shí)間晚于輸血記錄時(shí)間提出解決方案：可根據(jù)患者是否有“申請(qǐng)某某輸血”醫(yī)囑，在病歷質(zhì)控中提示或強(qiáng)制限制。

1.2.3.2 針對(duì)無簽字日期和時(shí)間提出解決方案：可以在輸血同意書、輸血記錄的模板上增加日期時(shí)間元素，或默認(rèn)為創(chuàng)建時(shí)間。

1.2.3.3 針對(duì)無醫(yī)師簽字提出解決方案：醫(yī)生采用電子簽章后可以避免。

1.2.3.4 針對(duì)手術(shù)記錄單無輸血相關(guān)內(nèi)容提出解決方案：通過內(nèi)涵質(zhì)控提示如果有輸血病程，則手術(shù)記錄單中必須有輸血相關(guān)內(nèi)容。

1.2.3.5 針對(duì)檢測項(xiàng)目填不全提出解決方案：提供輸血需要做的所有檢測項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)控提示或者強(qiáng)制限制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 6年輸血病歷結(jié)果匯總

2015—2019年檢查輸血病歷數(shù)持續(xù)大幅增長，2019較2015年增長208%，隨著微創(chuàng)手術(shù)開展，臨床用血減少，外科實(shí)際用血病歷有所減少，非手術(shù)科室輸血病歷較多，輸血合格病歷高于手術(shù)科室。

2.2 6年輸血病歷評(píng)價(jià)

2015年到2020年合格率有大幅提升，且每年合格例數(shù)均較前一年有較大提升(P<0.05)(表2)。

表2 2015—2019年院輸血終末病歷評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 Evaluation results of final medical records of blood transfusion in hospital from 2015 to 2019 (n,%)

2.3 信息系統(tǒng)干預(yù)前后比較

2020年信息系統(tǒng)干預(yù)后，與2015—2019年不合格病例相比大幅減少(表3)

表3 信息系統(tǒng)干預(yù)前后比較Table 3 Comparison of information system before and after intervention

2.4 輸血病歷問題發(fā)生頻次

輸血治療同意書執(zhí)行情況和輸血治療相關(guān)病程記錄執(zhí)行情況，問題發(fā)生頻次較高(表4)

表4 2015—2020年輸血病歷中問題項(xiàng)目發(fā)生頻次統(tǒng)計(jì)Table 4 Frequency statistics of problem items in blood transfusion medical records from 2015 to 2020(n,%)

3 討論

現(xiàn)代臨床輸血醫(yī)學(xué)水平迅速發(fā)展，輸血是治療和搶救危重患者必不可少的手段[5]，同時(shí)也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn),輸血病歷作為最原始記錄，既是醫(yī)療水平的體現(xiàn)也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的主要依據(jù)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，輸血病歷仍存在較多問題。啟動(dòng)信息系統(tǒng)的升級(jí)改進(jìn)不但提高工作效率，也規(guī)范了工作程序，確保輸血病例執(zhí)行的準(zhǔn)確性。同時(shí)輸血科聯(lián)合門診部、醫(yī)務(wù)處等職能部門不斷完善各項(xiàng)管理制度，嚴(yán)把輸血病歷質(zhì)量關(guān)，將檢查2015—2020年合格病例呈逐年上升趨勢，2015與2016 年比較，2016與2017年比較，2017與2018年比較，2018與2019 年比較,2019與2020 年比較病歷合格數(shù)的χ2值分別為10.11、4.05、10.54、9.06、50.80，P值均<0.05.

結(jié)果納入臨床醫(yī)生、科室績效考核指標(biāo)體系，并將匯總結(jié)果通過《輸血月報(bào)》發(fā)院辦公網(wǎng)，輸血病歷出現(xiàn)的問題分析歸納原因主要在于:一是醫(yī)院救治人數(shù)的逐年增加，醫(yī)生的工作量不斷加重，外科醫(yī)生注重手術(shù)技術(shù)而忽略病歷書寫[6]。不重視知情同意書的填寫，主要表現(xiàn)在檢測項(xiàng)目填寫不全、無簽字日期和時(shí)間、無醫(yī)師簽字；無輸血病程記錄和病程記錄不完整等方面[7]。二是部分醫(yī)師缺乏工作責(zé)任心，法律意識(shí)淡薄，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師監(jiān)督不足。三是職責(zé)不明確，由于術(shù)中輸血是由麻醉師決定，手術(shù)結(jié)束后未有效溝通，導(dǎo)致記錄缺失，手術(shù)科室輸血病歷質(zhì)量顯低明于非手術(shù)科室[8-9]。

針對(duì)本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，通過信息系統(tǒng)進(jìn)行提升改進(jìn)，一是對(duì)臨床醫(yī)護(hù)工作量大，醫(yī)生對(duì)臨床合理用血制度還不夠熟悉，對(duì)于臨床輸血方面仍存在盲點(diǎn)和誤區(qū)[10],將輸血系統(tǒng)與HIS、LIS、手麻系統(tǒng)和移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)相連，檢測項(xiàng)目可從LIS內(nèi)直接抓取，避免醫(yī)生手填發(fā)生人為錯(cuò)誤；知情同意書無日期時(shí)間，在輸血同意書、輸血記錄的模板上默認(rèn)創(chuàng)建時(shí)間。無醫(yī)師簽字解決方案，通過CA(電子簽章)執(zhí)行即可很大程度避免漏簽。輸血病程不完善和輸血后評(píng)估未完成，在病歷質(zhì)控中提示或強(qiáng)制限制；輸血后無評(píng)估實(shí)施監(jiān)控，再次申請(qǐng)血制品時(shí)提示“輸血后評(píng)估未完成”，禁止再次申請(qǐng)用血，輸血運(yùn)行病歷未完成禁止其出院結(jié)算。二是針對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)薄弱，醫(yī)師對(duì)輸血病歷的意義認(rèn)識(shí)不足，通過“學(xué)習(xí)強(qiáng)院”等方式加大對(duì)在崗醫(yī)護(hù)人員和新員工的崗前培訓(xùn)，做好輸血病歷的規(guī)范化工作，保護(hù)醫(yī)患合法權(quán)益，避免糾紛[11]。三是針對(duì)外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生責(zé)任不清情況，加大手術(shù)病例的檢查工作，進(jìn)一步明確麻醉醫(yī)師術(shù)中輸血病例責(zé)任，并通過內(nèi)涵質(zhì)控提示如果有輸血病程，則手術(shù)記錄單中必須有輸血相關(guān)內(nèi)容；針對(duì)問題較多手術(shù)科室如普外科、骨科、婦產(chǎn)科等進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)培訓(xùn)，總結(jié)科室不合格病例高頻扣分項(xiàng)，有針對(duì)性地進(jìn)行整改。

多渠道加強(qiáng)與臨床溝通，針對(duì)運(yùn)行病例進(jìn)行首次評(píng)價(jià)后對(duì)于問題病例及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室輸血病例負(fù)責(zé)人，及時(shí)轉(zhuǎn)告當(dāng)事醫(yī)生予以完善，并對(duì)已改正病例進(jìn)行二次評(píng)價(jià)，避免不合格病例的發(fā)生。在各個(gè)部門的共同努力下，通過信息系統(tǒng)升級(jí)輸血病歷質(zhì)量有了明顯的改善，但仍存在提升空間，希望通過制度、流程的完善不斷提升。同時(shí)增強(qiáng)與臨床科室的溝通和輸血病歷的考核力度，真正地將醫(yī)療質(zhì)量與安全落到實(shí)處。