何池義，李 琳，周 爽，童成成，鄭蘭榮

(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 消化內(nèi)科，蕪湖 安徽 241001;2.皖南醫(yī)學院 基礎醫(yī)學院，蕪湖 安徽 241002)

臨床醫(yī)學作為一門理論與臨床實踐緊密結(jié)合的學科，實踐教學部分在臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)過程中作用關鍵。傳統(tǒng)的臨床實踐教學方法是利用語言交流、撰寫病例、查房下醫(yī)囑等方式進行教學，教學缺乏系統(tǒng)性、廣度和深度，實習生不能感同身受，對提升實習生創(chuàng)新思維、主觀能動性和增強對患者的人文關愛及社會責任感方面存在短板。情境式教學法能充分利用形象，創(chuàng)設典型場景，激發(fā)實習生的學習情緒，把認知活動和情感活動結(jié)合起來。本研究在傳統(tǒng)臨床實踐教學基礎上開展臨床經(jīng)典案例的情境式教學法，讓實習生先有見習過程，再自我感受體驗，以期在提升專業(yè)學習的同時增強實習生職業(yè)道德和社會責任感。

消化內(nèi)科學疾病發(fā)病率高，涉及學科領域廣，包括局部解剖學、生理學、病理學、影像學、內(nèi)窺鏡學、內(nèi)科學等[1]。為此，本研究以消化內(nèi)科的臨床實踐教學為例，對臨床實踐教學方法進行改革和探索，在臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)中開展情境式教學法，現(xiàn)將相關成果總結(jié)供借鑒推廣。

1 資料與方法

1.1 教學對象 選取2019年1月～2020年12月在弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科實習的臨床醫(yī)學專業(yè)五年制的實習生共96名，按照學號順序依次編號，利用隨機數(shù)字表法將其隨機分為對照組和觀察組，每組48名。兩組實習生在年齡、性別方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組實習生一般情況比較

1.2 教學方法 教學內(nèi)容：選取消化內(nèi)科典型案例3個，分別為胃食管反流病、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎。對照組采用傳統(tǒng)的實踐教學模式，即帶教老師首先依據(jù)教學要求制作多媒體課件，隨后對實習生進行理論授課，圍繞疾病的病因、發(fā)病誘因、病人的癥狀和體征、實驗室及影像學的檢查檢驗結(jié)果以及內(nèi)鏡下表現(xiàn)進行講解，實習生在理論授課中以聽課和做課堂筆記為主。理論授課完成后，帶教老師對實習生進行查房演示，面對面進行病史詢問以及查體，實習生在此過程中以觀摩為主。觀察組采用的教學方法是在傳統(tǒng)的教學模式基礎上開展情境式教學，第一階段：帶教老師首先根據(jù)案例教學內(nèi)容，選取一名相關疾病的典型住院患者，帶領實習小組進行查房，實習生面對面進行病史詢問以及查體，查房結(jié)束后，要求實習生將該患者的現(xiàn)病史、既往史、入院后的實驗室及影像學的檢查檢驗結(jié)果以多媒體課件的形式進行小組匯報，實習小組圍繞病人的病例資料進行討論并進行診斷，帶教老師進行點評，將課本上的知識點與病人的病例資料進行整合講解；第二階段：講解完畢后帶領實習生前往內(nèi)鏡室觀察該疾病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，如在內(nèi)鏡下辨認具體食管解剖部位，觀察正常區(qū)域和病變區(qū)域的食管黏膜顏色，通過與課本理論知識及臨床病例特點相結(jié)合得出心得體會；第三階段：實習小組成員演示患者從入院到檢查到確診等過程，感受患者的心理活動，得出醫(yī)患關系心得體會。

1.3 教學效果評估 ①臨床理論知識考核：采用筆試法對此次教學實踐內(nèi)容進行測評，包括消化內(nèi)科常見疾病的診斷與鑒別診斷、治療原則、人文關愛等，滿分為100分。②臨床實踐技能考核：由高年資教師對兩組實習生的實際操作技能進行評價，內(nèi)容包括消化內(nèi)科常規(guī)體格檢查、診斷與治療意見等，滿分為100分。③教學滿意度調(diào)查：采取無記名方式填寫本次教學滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括對學習內(nèi)容、教學方法、學習效果等滿意度情況，滿分為100分，滿意為80分以上，一般滿意為60～80分，60分以下為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 臨床理論知識考核成績 如表2所示，觀察組實習生理論考核成績[(82.00±3.38)分]優(yōu)于對照組實習生[(78.79±3.45)分]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2 臨床實踐技能考核成績 如表2所示，觀察組實習生臨床實踐技能考核成績[(87.15±1.86)分]高于對照組實習生[(82.83±2.68)分]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3 教學滿意度評分 如表2所示，觀察組實習生對于情景式教學法的滿意度[(83.73±2.75)分]高于對照組實習生[(70.19±5.65)分]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表2 兩組實習生考核情況及教學滿意度比較 分

3 討論

為順應醫(yī)學教育改革與發(fā)展趨勢，需不斷強化人才培養(yǎng)契合未來的臨床崗位深層次能力要求，對臨床醫(yī)學專業(yè)的實踐教學和人文素養(yǎng)及崗位勝任力等的提升及臨床實踐教學方法的探索有重要意義[2]。消化內(nèi)科學專業(yè)性較強，是一門理論和實踐操作并重的學科，隨著醫(yī)療技術(shù)的革新，在消化內(nèi)科的臨床實踐教學中不僅包含了常規(guī)的內(nèi)科診療，還新增了內(nèi)鏡操作領域的知識[3]。傳統(tǒng)的消化內(nèi)科教學是一種以教師為中心，實習生被動接受課本知識的模式。這種以授課為基礎的教學模式不太注重學生的感受，無法調(diào)動實習生在教學過程中的積極性，相對忽視了實習生在教學過程中的參與程度和實習生獨立學習和思考能力的培養(yǎng)，因而實習生在課程學習結(jié)束后普遍對教學的內(nèi)容不感興趣以及對理論知識的理解比較抽象。對于快速發(fā)展的消化內(nèi)科而言，傳統(tǒng)教學的弊端日益明顯。通過情境教學模式，開展以實習生為主體、教師為主導的“雙主”教學模式，能夠提高實習生自主學習的主體作用，培養(yǎng)實習生獨立思考、發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力和崗位勝任力，實現(xiàn)高水平的臨床人才培養(yǎng)[4]。

本研究采用情境式教學方法，參考多種教學方法，通過教學內(nèi)容設計、實習生組合、經(jīng)典案例、技能實踐、小組討論、情境感受等教學設計，讓實習生在實踐教學中將認知活動和情感活動結(jié)合起來，激發(fā)學習活力，增強專業(yè)勝任力、職業(yè)道德和社會責任感，達到成才育人效果。不同教學方法間實習生成績差異有統(tǒng)計學意義，觀察組的實習生理論和實踐考核成績有明顯提升。教學滿意度調(diào)查也顯示，實習生對新的教學方法更加滿意。情境式教學法，第一階段以典型病例為先導，教師通過組織實習生自主分組進行病例討論，查閱相關資料，實地查房，融會貫通，從而學習疾病的相關解剖、生理、病理、臨床特點以及診療原則等知識；第二階段在實踐技能教學環(huán)節(jié)，通過帶教老師操控內(nèi)鏡，實習生們觀摩內(nèi)鏡操作全過程，將消化道各部位的解剖結(jié)構(gòu)清晰地顯示在顯示屏上，使消化道解剖結(jié)構(gòu)更加直觀及立體化，而傳統(tǒng)的教學使實習生僅僅能接觸到書本上抽象的二維解剖學圖片。消化系統(tǒng)疾病包括胃食管反流病、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎的鏡下表現(xiàn)是此類疾病診斷過程中的重要一環(huán)，如何讓實習生更加直觀地理解消化系統(tǒng)疾病的鏡下表現(xiàn)并將其運用到疾病的診治環(huán)節(jié)中是消化內(nèi)科教學的重點和難點，也是與循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等其他亞?？平虒W的明顯差異。第三階段，通過演示患者入院到診治的過程，感受患者情境，既充分發(fā)揮了實習生自主學習的創(chuàng)造性，又讓實習生在討論中有了學習興趣和熱情，同時提高了他們的人際溝通能力和對病人的社會責任和職業(yè)道德。該方法可以很好地補足傳統(tǒng)模式抽象化和枯燥單調(diào)的短板，幫助實習生直觀地理解疾病的鏡下表現(xiàn)，大大激發(fā)了實習生的學習興趣，提升了教學滿意度[4]。

上述教學方法還可結(jié)合其他的教學方法，同樣適用于包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、急救醫(yī)學培訓、研究生教學等實踐教學中應用，可提升臨床醫(yī)學專業(yè)的臨床實踐教學質(zhì)量，值得在臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)中推廣[5-8]。但該教學方法對老師的時間精力要求較高，事先要充分準備案例、預約患者，學生要集中研討、分工合作，要求具有良好操作能力的消化內(nèi)鏡醫(yī)師參與工作，可能會在一定程度上限制這種模式在不同醫(yī)療水平教學醫(yī)院的推廣，其次需要足夠數(shù)量的經(jīng)典疾病表現(xiàn)患者的參與，而不同入院時期住院患者的個體化差異在這一點上難以保證。