孫 健，丁 錦，楊 劍，楊進(jìn)孫，喻艷林，楊江華

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.感染性疾病科；2.婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

女性生殖結(jié)核(female genital tuberculosis，F(xiàn)GTB)是由結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)侵襲、感染女性生殖系統(tǒng)所致，約占肺外結(jié)核的8%～10%[1]。FGTB臨床表現(xiàn)不典型，缺乏有效的診斷措施，導(dǎo)致該病早期診斷比較困難[2-3]。近年來，我國部分地區(qū)肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis，PTB)發(fā)病呈年輕化趨勢，耐藥結(jié)核比例增高[4-6]。蕪湖地區(qū)農(nóng)業(yè)人口和外出務(wù)工人口較多，利于PTB傳播，但FGTB報(bào)道鮮見。本研究旨在通過回顧性分析近年來蕪湖地區(qū)FGTB的流行病學(xué)和臨床特征，為提高該病的早期診斷提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月～2019年10月弋磯山醫(yī)院診療的FGTB患者資料。FGTB的診斷采取臨床綜合診斷，具體標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]和《傳染病學(xué)》[8]。排除異地就診及失訪者，共計(jì)52例患者接受本院感染性疾病科正規(guī)抗癆治療(首診14例，轉(zhuǎn)診38例)，年齡18～81(42.3±16.5)歲。按照女性生育年齡和患者人口特征，將患者分為青年組(15～35歲)和中老年組(36歲～)；比較兩組相關(guān)特征差異。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 結(jié)核特征性檢測 結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)、結(jié)核菌抗酸染色或培養(yǎng)的結(jié)果判定依照WS 288-2017《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》。T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOTTB)陽性結(jié)果判定依據(jù)英國Oxford Immunotec 公司T-SPOTTB試劑盒說明。為利于PPD和T-SPOTTB中～強(qiáng)陽性率的比較，本研究結(jié)合相關(guān)研究[9-11]及本地區(qū)T-SPOTTB檢測表現(xiàn)，將T-SPOTTB一般陽性和中～強(qiáng)陽性分別定義為：(抗原孔-空白對照)斑點(diǎn)數(shù)6～15和上述斑點(diǎn)數(shù)≥16(空白對照斑點(diǎn)數(shù)≤5)。

1.3 PTB診斷標(biāo)準(zhǔn) PTB的診斷綜合患者病史、臨床表現(xiàn)、肺部影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，具體參照WS 288-2017《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》。本研究所有患者住院期間均行胸部CT檢查，PTB可疑病灶結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助化驗(yàn)結(jié)果做最終診斷。活動性PTB病灶包括：Ⅱ型PTB(粟粒樣病灶)、Ⅲ型PTB(斑片或空洞)和Ⅴ型PTB(結(jié)核性胸膜炎表現(xiàn))；非活動性PTB病灶包括：①非活動性Ⅲ型PTB：符合Ⅲ型PTB常見形態(tài)(條索樣、纖維增殖或鈣化灶)，病灶位于PTB好發(fā)部位(肺上葉尖后段或下葉背段)，缺乏其他病因解釋；②非活動性Ⅴ型PTB：少量胸水伴胸膜增厚或鈣化，缺乏其他病因解釋。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征 52例FGTB的流行病學(xué)特征見表1。青年組和中老年組患者例數(shù)接近(23∶29)。71.2%為低收入職業(yè)，7.7%存在基礎(chǔ)疾病，28.8%存在結(jié)核病史或結(jié)核接觸史。23.1%存在婦科手術(shù)史或病前妊娠史，其中青年組占比高于中老年組(χ2=5.987，P=0.014)。69.2%首發(fā)癥狀為腹痛或腹脹，73.1%首診于非結(jié)核病?？?，53.8%住院期間行手術(shù)探查。病史最短3 d(腹痛、腹脹伴發(fā)熱)，最長10年(進(jìn)行性月經(jīng)量減少10年)。75.0%發(fā)病至確診時間超過1個月，36.5%超過6個月。

表1 52例FGTB患者的流行病學(xué)特征

2.2 臨床表現(xiàn) 兩組患者腹痛、腹部包塊、腹瀉、發(fā)熱、盜汗、消瘦、呼吸道癥狀及月經(jīng)紊亂表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但青年組不孕占比高于中老年組(P<0.05)，腹脹占比低于中老年組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組FGTB患者的主要臨床癥狀與體征[n(%)]

2.3 輔助化驗(yàn)結(jié)果 52例FGTB患者的輔助化驗(yàn)結(jié)果見表3。多數(shù)患者表現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)正常、貧血、低白蛋白血癥、血沉增快、血清CA-125升高、腹水ADA升高、PPD或T-SPOTTB檢測陽性、微生物檢測陽性率偏低和結(jié)核樣組織病理結(jié)果，但兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組T-SPOTTB中～強(qiáng)陽性率均高于PPD中～強(qiáng)陽性率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組FGTB患者的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)、結(jié)核特征性檢測和組織病理學(xué)結(jié)果[n(%)]

2.4 影像學(xué)特征和手術(shù)探查發(fā)現(xiàn) 52例FGTB患者的胸腹部影像學(xué)特征和經(jīng)腹手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)見表4。兩組PTB檢出率接近，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組腹膜病變及腹腔內(nèi)其他EPTB改變表現(xiàn)接近(P>0.05)，但附件(或盆腔)包塊多見于青年組，中～大量腹水多見于中老年組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。24例經(jīng)腹手術(shù)探查的FGTB患者中，兩組均易呈現(xiàn)輸卵管病變、腹盆腔粟粒樣結(jié)節(jié)及腹盆腔粘連，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但輸卵管嚴(yán)重器質(zhì)性病變(積膿或積水)多見于青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組FGTB患者的胸腹部影像學(xué)特征和經(jīng)腹手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)

3 討論

我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)，結(jié)核發(fā)病率和潛伏感染率高[12-13]，且近年來部分地區(qū)結(jié)核發(fā)病呈年輕化趨勢[4-6]。本研究結(jié)果顯示：①蕪湖地區(qū)FGTB呈多年齡段分布(18～81歲)，其中青年FGTB患者更易發(fā)生生殖障礙、活動性PTB和嚴(yán)重的輸卵管器質(zhì)性病變；②FGTB患者就診癥狀多樣、不典型，導(dǎo)致首診科室多樣化及早期診斷困難；③FGTB臨床鑒別診斷困難，約半數(shù)患者因疑似惡性生殖腫瘤而接受手術(shù)探查。

FGTB是系統(tǒng)性結(jié)核感染表現(xiàn)之一，合并PTB是FGTB診斷的重要依據(jù)[1,7-8]。本研究中84.6%患者存在PTB病灶，高于文獻(xiàn)報(bào)道[3]。FGTB發(fā)病過程較長，MTB經(jīng)多種途徑感染輸卵管和子宮內(nèi)膜等女性生殖器官，是造成育齡期女性不孕的重要病因[1,7,14]。本研究結(jié)果與之一致。此外，本研究亦發(fā)現(xiàn)，相對于中老年患者，青年FGTB患者病前妊娠史和發(fā)生嚴(yán)重輸卵管器質(zhì)性病變的比例更高，這提示青年FGTB患者發(fā)生MTB血流播散的風(fēng)險(xiǎn)更高。

結(jié)核性腹水行抗酸染色涂片、培養(yǎng)或核酸檢測，陽性率均偏低，不利于臨床推廣[15]。但結(jié)核性腹水ADA水平多呈升高，加上腹水抽取及化驗(yàn)操作相對簡易、經(jīng)濟(jì)，聯(lián)合腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查可作為FGTB早期診斷及鑒別診斷(與腫瘤類疾病)的重要參考[16]。本研究結(jié)果與之一致，但中老年患者腹水ADA升高幅度低于青年患者。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者個體因素正確解讀腹水ADA結(jié)果。T-SPOTTB檢測靈敏度和特異度均高于PPD試驗(yàn)，受人體免疫狀態(tài)干擾較小[9-11]。本研究結(jié)果與之一致。因此，T-SPOTTB可作為FGTB特別是中老年FGTB臨床診斷及排除診斷的重要措施之一。但由于T-SPOTTB無法準(zhǔn)確判讀結(jié)核活動性，臨床醫(yī)師也須根據(jù)個體因素和地區(qū)特征正確解讀T-SPOTTB結(jié)果。

與開腹手術(shù)或腹腔鏡相比，宮腔鏡探查對患者操作易行且創(chuàng)傷較小，有助于減少經(jīng)腹侵襲性操作可能帶來的MTB傳播概率。此外，宮腔鏡下取子宮內(nèi)膜組織活檢聯(lián)合核酸檢測或宏基因組二代測序，有助于提高FGTB早期確診率、評估抗癆療效以及耐藥結(jié)核診斷[1]。由于回顧性研究的性質(zhì)以及樣本數(shù)偏少等因素的限制，導(dǎo)致本研究中部分項(xiàng)目兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們將在后續(xù)研究中通過擴(kuò)大樣本數(shù)、加入前瞻性隊(duì)列等措施加以改進(jìn)。

綜上所述，蕪湖地區(qū)FGTB呈多年齡段分布，就診癥狀和臨床表現(xiàn)不典型，早期確診困難。青年FGTB易發(fā)生輸卵管器質(zhì)性病變，中老年FGTB多呈輕癥化且結(jié)核特征性檢測陽性率偏低。應(yīng)采取包括T-SPOTTB在內(nèi)的多種措施，以提高FGTB早期診斷。