黃倩戎，黃紅麗，謝琴，賴建芬

深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院婦產科，廣東 深圳 518000

臀位是影響產婦自然分娩的主要異常胎位，若強行采用陰道分娩，會使胎頭娩出困難，造成胎頭產傷[1]。據不完全統(tǒng)計，臀位在正常情況下的發(fā)生率為3.0%～4.0%，50.0%～94.0%的產婦選擇剖宮產，以此降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，但會對二次妊娠、遠期健康產生負面影響[2-3]。尤其是二胎政策的開放，降低剖宮產率成為產科領域重點關注問題[4]。因此，解決臀先露問題，提高產婦自然分娩率，顯得極其重要。既往臨床采用針灸、膝胸臥位等措施糾正臀先露，但其操作方法缺乏循證醫(yī)學證實[5]。臀位外倒轉術經循證醫(yī)學證實，既往多在孕30～34周實施，但容易發(fā)生胎膜早破、胎兒窘迫等嚴重并發(fā)癥，而且容易發(fā)生復轉情況，臨床應用受限[6]。近年來，臀先露的發(fā)生率越來越高，使該技術又再次應用于臨床，加上超聲、胎心監(jiān)護、宮縮抑制劑等的應用，這些在很大程度上提高了臀位外倒轉術的應用效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[7]，但臨床上仍存在一定的手術失敗率，影響術后恢復效果。因此探討影響臀位外倒轉術的成功因素，能為臨床準確干預提供參考依據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2021年1月定期到深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院產檢的孕周≥36 周單胎臀位行外倒轉術孕婦93例，按臀位行外倒轉術是否成功分為成功組60 例和失敗組33 例。納入標準：(1)產婦均為單胎、臀位；(2)孕周≥36 周；(3)胎心監(jiān)護正常；(4)未伴前置胎盤、妊娠期高血壓等合并癥；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)頭盆不稱、羊水過少或過多；(2)胎心監(jiān)護障礙；(3)有前置胎盤、胎盤植入等嚴重并發(fā)癥；(4)近1周發(fā)生陰道出血；(5)合并子宮畸形、瘢痕子宮、多胎妊娠；(6)急慢性感染、血尿常規(guī)異常。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有產婦或家屬對本研究知情，簽署同意書。

1.2 臀位外倒轉術方法術前常規(guī)備皮，持續(xù)胎心監(jiān)護，超聲監(jiān)測胎兒位置，做好急救準備工作。醫(yī)師確定是否需要宮縮抑制劑。孕婦仰臥位，臀部適當墊高，先將先露位置拖出盆腔，輕輕上推臀部于胎背向，將胎頭作俯屈狀，順著腹側方向用前滾翻姿勢使胎頭逐漸進入骨盆入口，緩慢下推胎頭、上推胎臀，待轉為頭位后則倒轉成功。術中需要持續(xù)胎心監(jiān)護，若有異常需要立即停止操作，給氧，轉體位，在胎心恢復正常后再繼續(xù)采用外倒轉術，若是出現胎心減慢、胎兒窘迫，且常規(guī)處理無法緩解，需要立即采用剖宮產。成功標準：超聲提示頭位，定期復查無復變。

1.3 觀察指標(1)比較兩組產婦的基線資料和超聲檢查結果：采用EXCEL表格錄入信息，對一般資料進行評價，并記錄其臍帶長度、臍帶繞頸、胎盤位置等具體情況。(2)比較兩組產婦臀先露的類型：包括單臀、全臀先露，并采用超聲檢測羊水指數，該指數正常值為9～24 cm；(3)預后：比較兩組患者的預后情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，均數比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，采用Logistics 回歸分析影響臀位外倒轉術成功的因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦的基線資料比較兩組產婦的年齡、操作孕周、體質量指數、新生兒體質量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產婦的基線資料比較(±s)

表1 兩組產婦的基線資料比較(±s)

組別成功組失敗組t值P值例數60 33年齡(歲)30.98±2.41 31.12±2.50 0.310 0.757操作孕周(周)38.05±0.78 37.95±0.81 0.684 0.495體質量指數(kg/m2)26.89±2.89 27.05±2.93 0.299 0.766新生兒體質量(kg)3.30±0.45 3.28±0.44 0.244 0.808

2.2 兩組產婦的臀先露、羊水、臍帶等情況比較成功組產婦的臍帶長度明顯長于失敗組，經產婦明顯多于失敗組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組產婦的臀先露、羊水指數、臍帶繞頸、胎盤位置等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產婦的臀先露、羊水和臍帶等情況比較[±s，例(%)]

表2 兩組產婦的臀先露、羊水和臍帶等情況比較[±s，例(%)]

χ2/t值9.764 0.756 7.560 0.050 0.061 0.026 P值0.002 0.451<0.001 0.823 0.805 0.873影響因素產次初產婦經產婦羊水指數(cm)臍帶長度(cm)臀先露單臀全臀繞頸有無胎盤位置前壁后壁其他成功組(n=60)30 (50.00)30 (50.00)12.40±2.86 56.56±5.48 28 (46.67)32 (53.33)28 (46.67)32 (53.33)23 (38.33)32 (53.33)5 (8.33)失敗組(n=33)24 (72.73)9 (27.27)12.81±3.05 48.91±5.51 14 (42.42)19 (57.58)15 (45.45)18 (54.55)15 (45.45)17 (51.52)1 (3.03)

2.3 影響臀位行外倒轉術成功的因素經Logistics回歸分析結果顯示，臍帶長度、產次是影響臀位行外倒轉術成功的影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響臀位行外倒轉術成功因素的Logistics回歸分析

2.4 兩組患者的預后情況比較失敗組及時轉為剖宮產術，成功組擬采用自然分娩，兩組未發(fā)生胎膜早破，成功組4例因急性絨毛膜羊膜炎剖宮產，1例巨大兒剖宮產，1例轉成橫位剖宮產，1例高齡初產剖宮產，占11.67%；失敗組全部采用剖宮產(100.00%)，兩組剖宮產率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=67.774，P<0.05)。

3 討論

臀位是指臀先露，由于胎兒發(fā)育時的臀部小于頭部而更容易娩出，頭部較硬且難以變形，造成胎兒娩出困難。同時胎先露銜接不良，容易增加臀位分娩難度，提高臍帶脫垂、難產的發(fā)生風險，造成圍生兒死亡[8]。此外臀位分娩時，胎兒軀體無法緊貼子宮下段、宮頸內口，導致宮縮乏力，并會延長產程時間，增加產后出血、產褥感染概率；或者無法充分擴展軟產道，此時宮口未開全，在分娩胎頭時，容易損傷宮頸、陰道，甚至會損傷子宮下段部位[9]。對于胎兒而言，臀先露會造成羊水囊受壓不均勻，容易發(fā)生胎膜早破，增加早產、低體質量兒的發(fā)生風險[10]；另外臀部先分娩時，軟產道擴張不佳，會導致胎頭娩出困難，增加顱內出血、鎖骨骨折、新生兒窒息等發(fā)生風險[11]。因此，針對臀位帶來的風險，臨床常采用剖宮產術解決不合理分娩對母嬰結局的影響。外倒轉術臨床應用歷史悠久，是指將臀先露轉為頭先露以此提高自然分娩率、減少剖宮產術的應用。譚章敏等[12]調查臀位外倒轉術后成功患者剖宮產率僅為15.0%，且與正常胎頭位的剖宮率(12.50%)比較差異無統(tǒng)計學意義。因此對臀先露產婦采用臀位外倒轉術，對母嬰無明顯影響，可作為提高自然分娩的重要方法。DE GREGORIO等[13]報道臀位外倒轉術后產婦的胎兒結局參數用于胎齡≥37周的單胎自發(fā)性頭胎妊娠并無顯著差異，雖然成功進行外倒轉術后剖宮產率為27.7%，高于胎頭位妊娠的12.8%。本組研究中，成功組剖宮產率為11.67%，明顯低于失敗組的100.00%，因此提示外倒轉術仍可以作為一種安全、有效的操作方法。

分析影響臀位外倒轉術成功的因素發(fā)現，臍帶長度、產次是影響臀位行外倒轉術成功的影響因素。原因是胎兒臍帶太短，外倒轉術期間會增加胎盤早剝、胎兒窘迫發(fā)生幾率，或增加倒轉阻力，影響倒轉術的實施[14]。但是目前產前臍帶長度測量缺乏有效手段，此時根據臍帶長度難以準確判斷倒轉術實施效果，臨床處理指導意義較低，此時仍需要密切監(jiān)測胎心變化。另一方面，經產婦實施臀位外倒轉術的成功率更高，可能是初產婦的腹壁及肌肉較緊，而經產婦已有分娩經歷，腹壁與子宮肌肉較為松弛，臀先露入盆的時間較晚；或經產婦曾有過分娩經歷，心理狀態(tài)較好，并能配合醫(yī)護人員操作，積極性、主動性較高，此時能夠相應提高外倒轉術的成功率[15]。在實施臀位外倒轉術時，若先露銜接骨盆且難以推出，操作時要抬高臀部，胸膝臥位者可輕柔上推先露；若出現宮縮，可順勢上推胎臀，等阻力降低或宮縮結束，再上推胎臀[16]。操作期間注意與產婦交談，緩解其緊張、不安等情緒。術中若未發(fā)生胎盤早剝、胎膜早破等嚴重并發(fā)癥，且無中轉剖宮產術，可做自然分娩[17]。

綜上所述，臀位外倒轉術能夠降低剖宮產率，具有一定的安全性、可行性，但產次、臍帶長度等情況均會影響倒轉術實施的成功率，因此臨床需要嚴密胎心監(jiān)護，規(guī)范臨床操作，結合產婦、家屬的意愿，以此提高陰道分娩率。