楊昌立，王鐵峰，陳茗偉，崔海隨，王剛

海南省第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 五指山 572299

顱腦損傷為當(dāng)前最常見的臨床急危重癥之一，其發(fā)生原因與外界暴力直接或者間接作用于頭部所致，以意識和(或)感覺障礙、頭痛等為主要癥狀表現(xiàn)，甚者危及生命安全，因此一經(jīng)確診就需予以積極的治療以降低由此所致的致殘率及致死率[1]。手術(shù)是顱腦損傷的首選治療手段，特別是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，去骨瓣減壓得到廣泛應(yīng)用，取得的效果隨之提高，顱腦損傷所致的殘疾率及死亡率均得到了有效控制[2]。然而，去骨瓣減壓術(shù)時去除患者的顱骨部分，需要在術(shù)后三個月左右或半年左右接受顱骨修補(bǔ)術(shù)以維持顱骨完整性，更好地保護(hù)腦組織不受損害，維護(hù)腦組織的正常功能，但植入顱骨患者往往容易出現(xiàn)繼發(fā)性硬膜外積液，影響手術(shù)治療效果，患者不理解時容易發(fā)生醫(yī)患矛盾。因此，探討繼發(fā)性硬膜外積液的原因及具體治療方案具有重要的臨床意義。本文旨在總結(jié)顱腦損傷去骨瓣減壓患者行顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的原因以及相應(yīng)的治療策略，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析海南省第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2010 年1 月至2019 年12 月收治的130 例顱腦損傷去骨瓣減壓行顱骨修補(bǔ)患者的臨床資料，依據(jù)是否繼發(fā)硬膜外積液分為未發(fā)組80 例及繼發(fā)組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液；(2)格拉斯哥昏迷指數(shù)≥3 分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重，患者家屬自動放棄治療者；(2)植物生存狀態(tài)或腦死亡者。

1.2 治療方法50 例繼發(fā)硬膜外積液患者中積液量<20 mL者接受保守治療。即：根據(jù)積液位置予以相應(yīng)的治療體位，包括側(cè)臥位(雙額)、俯臥位(雙額顳)、仰臥頭向健側(cè)偏位(單側(cè)額)、俯臥頭向健側(cè)偏(單側(cè)額顳)、患側(cè)側(cè)臥位(單側(cè)顳)、單側(cè)枕(仰臥頭向患側(cè)偏位)；積液量20～30 mL 者接受鉆孔引流治療；積液量>30 mL者接受腰大池引流[3]。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者的臨床資料，重點觀察患者頭痛、乏力及精神癥狀，硬膜外積液量的多少、硬膜外積氣、腦組織、腦室受壓情況、中線移位情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用多因素Logistic 回歸分析誘發(fā)顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的獨立風(fēng)險因素，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 未發(fā)組和繼發(fā)組患者的臨床資料比較單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者在中線移位距離、骨瓣邊緣距中線距離、是否存在硬膜下血腫、皮層切開與否方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 未發(fā)組和繼發(fā)組患者的臨床資料比較[±s，n(%)]]

表1 未發(fā)組和繼發(fā)組患者的臨床資料比較[±s，n(%)]]

項目性別平均年齡(歲)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦室內(nèi)出血中線移位距離(mm)硬膜下血腫硬膜外血腫腦內(nèi)血腫蛛網(wǎng)膜撕裂皮層切開與否腦疝去骨瓣側(cè)GCS評分(分)骨瓣最長徑(mm)骨瓣最高徑(mm)骨瓣邊緣距中線距離(cm)類別男女 有無有無>5≤5有無有無有無有無是否有無單側(cè)雙側(cè)3～5 6～8 9～14>2≤2未發(fā)組(n=80)50 (62.50)30 (37.50)57.44±1.56 43 (53.75)37 (46.25)28 (35.00)52 (65.00)25 (31.25)55 (68.75)27 (33.75)53 (66.25)28 (35.00)52 (65.00)24 (30.00)56 (70.00)27 (33.75)53 (66.25)24 (30.00)56 (70.00)31 (38.75)49 (61.25)54 (67.50)26 (32.50)21 (26.25)41 (51.25)18 (22.50)10.89±1.21 7.89±1.31 15(18.75)65 (81.25)繼發(fā)組(n=50)31 (62.00)19 (38.00)58.06±1.64 27 (54.00)23 (46.00)19 (38.00)31 (62.00)32 (64.00)18 (36.00)25 (50.00)25 (50.00)16 (32.00)34 (66.00)17 (34.00)33 (66.00)18 (36.00)32 (64.00)28 (56.00)22 (44.00)20 (40.00)30 (60.00)34 (68.00)16 (32.00)14 (28.00)25 (50.00)11 (22.00)11.02±1.33 8.12±1.40 21 (42.00)29 (58.00)χ2/t值0.005 0.411 0.001 0.194 21.5000.001 5.424 0.202 0.368 0.111 13.7900.001 0.033 0.006 0.077 0.398 0.396 12.780 P值0.942 0.532 0.972 0.659 0.020 0.653 0.544 0.739 0.856 0.940 0.781 0.553 0.554 0.001

2.2 顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的獨立風(fēng)險因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，中線移位>5 mm、皮層切開為顱腦損傷去骨瓣減壓患者行顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的獨立風(fēng)險因素(P<0.05)，見表2。

表2 顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的獨立風(fēng)險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 預(yù)后50 例繼發(fā)硬膜外積液患者中積液量<20 mL 者予以保守治療，積液量20～30 mL 者予以鉆孔引流治療，積液量>30 mL者予以腰椎穿刺引流或者腰大池引流，所有患者經(jīng)5～20 d 治療，復(fù)查提示繼發(fā)硬膜外積液基本消失，均獲得臨床治愈。

3 討論

近些年來，去骨瓣減壓已經(jīng)成為顱腦損傷常規(guī)治療術(shù)式，其所取得的效果已經(jīng)得到了臨床的一致認(rèn)可[4]。當(dāng)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓得到有效控制，病情平穩(wěn)后往往會接受顱骨修補(bǔ)術(shù)治療以維持顱骨完整性[5]。然而，需要注意的是，所有手術(shù)均存在著誘發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險，特別是顱腦損傷去骨瓣減壓患者顱骨缺損面積相對較大時，顱骨修補(bǔ)術(shù)后常容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括繼發(fā)硬膜下積液、腦積水、術(shù)后對側(cè)血腫等，其中尤以繼發(fā)硬膜下積液常見，發(fā)生率高達(dá)26%～79%[6]。隨著我國顱腦損傷發(fā)病率的逐年升高以及顱骨修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用頻率的提高，繼發(fā)硬膜下積液已經(jīng)成為臨床面臨的一個不可回避的現(xiàn)實問題[7]。

關(guān)于顱腦損傷去骨瓣減壓患者行顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的原因，侯小山等[8]通過多因素Logistic回歸分析證實，中線移位大于5 mm、皮層切開為其獨立風(fēng)險因素。另有研究表明：硬膜外積氣、硬膜鈣化也是硬膜外積液發(fā)生的危險因素之一。RATCLIFFE等[9]通過CT掃描發(fā)現(xiàn)，在>30歲患者中硬膜鈣化的發(fā)生率為20%。KDELL 等[10]發(fā)現(xiàn)顱腦外傷術(shù)后或開顱手術(shù)后，硬膜鈣化明顯高于無硬膜鈣化患者，因為硬膜鈣化及硬膜外積氣，修補(bǔ)腔壓力增大，腦復(fù)張困難，誘發(fā)積液發(fā)生。本次研究在對比繼發(fā)組與未發(fā)組單因素并展開多因素Logistic回歸分析同樣證實了中線移位>5 mm、皮層切開為顱腦損傷去骨瓣減壓患者行顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的獨立風(fēng)險因素(P<0.05)，與已有論斷相吻合。原因在于中線移位>5 mm往往意味著顱腦損傷患者病情更為嚴(yán)重，除了腦部功能區(qū)會受到損傷外蛛網(wǎng)膜撕裂的風(fēng)險大幅提高，而一旦蛛網(wǎng)膜發(fā)生撕裂就會形成單向閥活動，使得腦脊液于患者硬腦膜以及蛛網(wǎng)膜之間的腔隙大量匯集而引發(fā)繼發(fā)硬膜下積液[11-12]。皮層切開則是顱骨修補(bǔ)術(shù)實施過程中的重要步驟，此舉除了能夠有效修復(fù)去骨瓣減壓形成的缺損外也會造成蛛網(wǎng)膜撕裂[13]。但本研究與已有成果不同之處在于除了對顱腦損傷去骨瓣減壓患者行顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液原因進(jìn)行總結(jié)外，還圍繞繼發(fā)硬膜下積液的治療展開了深入分析，對于臨床具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。研究結(jié)果表明，繼發(fā)硬膜下積液的治療方案以保守治療及穿刺引流為主，不同方案的實施依據(jù)為繼發(fā)硬膜下積液量大小，若積液量在20 mL 以下采取保守治療即可取得理想療效，即：借助不同治療體位以充分利用重力作用促使腦組織壓住單向活瓣，促使漏口得到有效封堵并逐漸自愈，形成的積液因量較少，能夠被腦組織自行吸收[14-15]。但是對于積液量在20 mL以上者實施穿刺引流將能夠取得更為理想的效果，即：積液量20～30 mL 時予以鉆孔引流；超過30 mL 予以腰椎穿刺引流或者是腰大池引流，以便于將積液順利抽出[16-17]。最終所有患者均獲得臨床治愈，表明上述治療策略的有效性。

綜上所述，中線移位>5 mm、皮層切開為顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后患者行顱骨修補(bǔ)術(shù)繼發(fā)硬膜外積液的主要誘因，結(jié)合患者實際予以保守治療、穿刺引流能夠取得理想的臨床療效。