張超，潘平康，吳宗濤，楊甲平，王曉虎，唐勇，陳亮，王曉玲

安康市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，陜西 安康 725000

有學(xué)者對(duì)我國(guó)6 省市腦卒中流行病學(xué)進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示腦卒中發(fā)病率為2.03%，是導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的三大疾病之一[1-3]。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化顯現(xiàn)，腦卒中已成為制約社會(huì)發(fā)展的重要因素[4-5]。出血性中風(fēng)占腦卒中的20%～30%，雖發(fā)病率較低，但致殘率和死亡率較高，且預(yù)后往往較差，因而臨床上建議及早實(shí)施干預(yù)[6-7]。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中的治療歷史較為悠久，最早在晉代葛洪《肘后備急方》中既有記載，卒中在中醫(yī)屬于“中風(fēng)”范疇，中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)導(dǎo)致氣血逆亂，進(jìn)而生痰濁、阻血脈，治療應(yīng)從清熱風(fēng)、化瘀毒入手，在風(fēng)、熱、痰、毒方面加以改善，進(jìn)而提高患者預(yù)后[8-9]。我院近年來(lái)采用口服出血性中風(fēng)1、2 號(hào)方聯(lián)合西醫(yī)治療急性出血性中風(fēng)患者取得較好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年1 月至2019年6月于安康市中醫(yī)醫(yī)院治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的161 例急性出血性中風(fēng)患者的臨床資料，按治療方式將其分為觀察組81例和對(duì)照組80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT或MRI檢查確診為出急性出血性中風(fēng)；②符合急性出血性中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；③符合中醫(yī)藥管理局指定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的中醫(yī)中風(fēng)病-出血性中風(fēng)，風(fēng)火上擾證診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；④病歷資料齊全；⑤首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦卒中史者；②由腦腫瘤、外傷、腦血管畸形等非血管因素引發(fā)的腦卒中者。

1.2 治療方法兩組患者入院后均接受相同的護(hù)理干預(yù)，包括降壓處理、血糖處理等，依據(jù)腦卒中治療指南給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括臥床、控制血壓、脫水、降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡以及防治并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)照組患者接受常規(guī)出血性腦卒中藥物干預(yù)，具體方法：靜脈注射烏拉地爾，首先將25 mg加入10 mL生理鹽水，緩慢靜脈注射12.5 mg，監(jiān)測(cè)血壓變化，若仍不達(dá)標(biāo)，5 min后可重復(fù)靜脈注射12.5 mg，待血壓下降后改為微量輸液泵持續(xù)泵入，1 次/d，連續(xù)21 d。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬出血性中風(fēng)1、2號(hào)方進(jìn)行治療，具體方法：出血性中風(fēng)1 號(hào)方組成：水牛角15 g、鉤藤15 g、牛膝10 g、生大黃6 g、梔子10 g，中藥免煎顆粒劑(廣東一方制藥有限公司)，日一劑，水沖400 mL，分2～3次溫服。出血性中風(fēng)2號(hào)方組成：天麻15 g、赤芍12 g、三七6 g、益母草15 g、竹茹10 g，中藥免煎顆粒劑(廣東一方制藥有限公司)，日一劑，水沖400 mL，分2～3 次溫服。發(fā)病7 d 內(nèi)口服出血性1 號(hào)方，8～21 d口服出血性2號(hào)方，連續(xù)治療21 d。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)(評(píng)價(jià))方法(1)觀察并計(jì)算血腫體積及水腫帶面積：于治療前、治療第7 天和治療第21 天時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行CT 掃描，由CT 室醫(yī)師單盲情況下分別計(jì)算CT 片上血腫體積(mL) [血腫最大層面上(血腫的長(zhǎng)×寬×血腫的層面數(shù)×π/6)]和最大層面上血腫周圍的水腫帶面積(cm2) [水腫帶外徑的長(zhǎng)×寬-水腫帶內(nèi)徑的長(zhǎng)×寬]。(2)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子-α (TNF-α)水平：分別于治療前、治療第7天和治療第21天時(shí)采集兩組患者的空腹靜脈血5 mL，使用離心機(jī)以3 000 r/min的速率離心后，留血清備用，置于-20℃條件下保存，待標(biāo)本采集完畢后統(tǒng)一實(shí)施檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)CRP及TNF水平。(3)神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NHISS)及血壓及格拉斯哥評(píng)分(GCS)評(píng)分：分別于治療前、治療第7 天和治療第21 天時(shí)使用NIHSS 量表和GCS 量表對(duì)兩組患者的病情進(jìn)行評(píng)估，NIHSS 量表共包含15 個(gè)項(xiàng)目，3 個(gè)維度，評(píng)測(cè)時(shí)間為2 min，總分為42分，得分>16分的患者死亡率較高，<6分的患者恢復(fù)較好，其中0～1 分為正常，1～4 分為輕度卒中，5～15 分為中度卒中，15～20 分為中-重度卒中，21～24 分為重度卒中[11]；GCS量表是臨床上評(píng)估受試者昏迷程度的工具，包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)維度，量表最高分為15分，得分3～7分代表受試者昏迷，得分3分以下代表重度昏迷或預(yù)后較差[12]。(4)不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組患者治療21 d 內(nèi)各種不良反應(yīng)(如惡心嘔吐、耳鳴、頭暈、眼痛等)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者的一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)81 80男/女(例)56/25 46/34 2.347 0.126平均年齡(歲)64.46±8.79 63.75±10.09 0.476 0.635平均體重(kg)67.89±3.21 68.11±2.87 0.458 0.648 BMI (kg/m2)23.01±2.33 22.97±2.41 0.107 0.915收縮壓(mmHg)144.97±4.45 145.01±4.51 0.057 0.955舒張壓(mmHg)93.27±3.29 93.18±3.44 0.17 0.865平均病程(h)3.32±1.20 3.41±1.02 0.512 0.609

2.2 兩組患者治療前后的血腫體積及水腫帶面積比較治療前兩組患者的血腫體積和水腫帶面積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后第7天和第21 天時(shí)，觀察組患者的水腫帶面積明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者的血腫體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的血腫體積及水腫帶面積比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的血腫體積及水腫帶面積比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)81 80治療前11.30±5.71 12.13±6.65 0.85 0.397治療第7天10.64±6.12a 10.50±6.32a 0.143 0.886治療第21天2.85±4.07a 3.88±3.52a 1.717 0.088治療前2.31±1.37 2.62±1.43 1.405 0.162治療第7天4.42±2.75a 5.33±2.77a 2.092 0.038治療第21天1.29±1.46a 1.87±1.48a 2.503 0.013血腫體積( mL) 水腫帶面積(cm2)

2.3 兩組患者治療前后的CRP 及TNF 水平比較治療前兩組患者的CRP 及TNF 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者治療第21 天時(shí)的TNF 水平低于對(duì)照組，且在治療第7 天和第21 天時(shí)，觀察組患者的CRP水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的CRP及TNF水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的CRP及TNF水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)81 80治療前7.25±3.65 7.29±3.25 0.073 0.942治療第7天3.46±2.22a 4.30±2.94a 2.044 0.043治療第21天1.43±0.73a 1.73±0.95a 2.245 0.026治療前400.29±157.61 411.10±111.66 0.503 0.616治療第7天378.03±151.16a 388.93±108.31a 0.526 0.600治療第21天330.50±112.23a 368.56±104.54a 2.226 0.027 CRP (mg/L) TNF (pmol/L)

2.4 兩組患者治療前后的NIHSS及GCS評(píng)分比較治療前及治療第7 天時(shí)，兩組患者的NIHSS 及GCS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第21 天時(shí)，觀察組患者的GCS 評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者，NIHSS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的NIHSS及GCS評(píng)分比較(±s，分)

表4 兩組患者治療前后的NIHSS及GCS評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)81 80治療前7.49±4.56 8.34±4.08 1.246 0.215治療第7天5.10±4.30a 6.16±4.12a 1.597 0.112治療第21天2.63±3.47a 3.66±3.02a 2.008 0.046治療前9.28±2.19 9.19±2.23 0.258 0.797治療第7天11.29±1.21a 11.31±1.22a 0.104 0.917治療第21天13.01±0.31a 12.02±0.21a 23.694 0.001 NIHSS GCS

2.5 兩組患者治療期間的不良反應(yīng)比較兩組患者治療期間的各類不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療中的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

流行病學(xué)顯示：隨著居民生活方式及飲食習(xí)慣的改變，我國(guó)腦卒中發(fā)病率約以每年8.7%的速率上升[14]，隨著年齡的增長(zhǎng)，出血性中風(fēng)發(fā)病率呈現(xiàn)快速增加趨勢(shì)，55 歲以上人群每10 年發(fā)病率上升一倍[15-16]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，急性期出血性中風(fēng)致死率可達(dá)30%～40%，位居急性腦血管病中首位[17-18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，出血性中風(fēng)病因較為復(fù)雜，諸如高血壓、動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈炎等均會(huì)提高該病的發(fā)病率，患者發(fā)病后會(huì)因腦出血而導(dǎo)致顱內(nèi)血腫、水腫、炎癥反應(yīng)等病理性改變，主張通過(guò)外科手術(shù)、應(yīng)用脫水藥物、鈣通道阻滯劑等進(jìn)行干預(yù)治療。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)腦血管疾病的認(rèn)識(shí)和探究已有近千年歷史，但關(guān)于中風(fēng)的記載中并未將該病區(qū)分為缺血性和出血性，中醫(yī)認(rèn)為：出血性中風(fēng)病的發(fā)生是由于腎陰不足，水不涵木，肝陽(yáng)暴漲，氣血逆亂，絡(luò)破血溢，瘀血阻滯腦絡(luò)所致，繼之瘀血醞釀化生火毒，火毒彌漫臟腑、三焦，導(dǎo)致心、肺、胃、腎等多臟腑功能的繼發(fā)損害[19]?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)出血性卒中的研究則更為深入，出血性中風(fēng)病病位在腦，但與個(gè)體的脾胃關(guān)系密切，多數(shù)中風(fēng)患者存在大便秘結(jié)、腹脹、舌苔黃膩等表現(xiàn)，其機(jī)理為中風(fēng)導(dǎo)致風(fēng)火痰瘀郁結(jié)于體，痰熱互結(jié)導(dǎo)致濁氣上擾，使患者出現(xiàn)神志不清、意識(shí)障礙，可通過(guò)通腹瀉濁來(lái)進(jìn)行治療，還有研究提出毒損腦絡(luò)中風(fēng)病機(jī)假說(shuō)，指出臟腑功能虛損導(dǎo)致邪盛成毒，進(jìn)而犯腦損絡(luò)[20]。本研究作者認(rèn)為出血性中風(fēng)病在出血第一期即風(fēng)火痰瘀閉竅期：出血性中風(fēng)發(fā)病后第一周患者多見(jiàn)面紅身熱、躁動(dòng)不寧、嘔吐頻作、呼吸急促、喉中痰鳴，甚則昏不識(shí)人，四肢抽搐等風(fēng)火痰瘀閉竅證。第二期即痰瘀痹阻期：一周后隨著顱內(nèi)壓的控制或血腫清除，患者陽(yáng)熱之證漸退，但亢逆之肝陽(yáng)尚未完全平復(fù)，而痰瘀阻滯腦脈，氣血運(yùn)行不暢，肢體僵硬、活動(dòng)不靈等痰瘀痹阻證就開(kāi)始突出表現(xiàn)出來(lái)；即于發(fā)病一周內(nèi)口服有平肝熄風(fēng)，清熱涼血，化痰之功的出血性中風(fēng)1號(hào)方；第二周至第三周口服有平肝潛陽(yáng)、活血化瘀之功的出血性中風(fēng)2號(hào)方。體現(xiàn)了唐容川血證治療“止血”與“消瘀”兩大原則。

本研究結(jié)果顯示，相比于單純使用西藥治療的對(duì)照組患者，加用自擬中藥方的觀察組患者治療后第7天和第21天時(shí)水腫帶面積明顯較小，提示中藥方的加入加快了出血性中風(fēng)患者術(shù)后水腫消退。有研究指出，顱內(nèi)血腫和水腫是出血性中風(fēng)患者常見(jiàn)病理變化，且血腫是導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步惡化的首要原因，血腫多為破裂血管的持續(xù)性出血，因血腫釋放的細(xì)胞毒性物質(zhì)影響了周邊細(xì)胞代謝，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡或水腫[21]。本研究中應(yīng)用的中藥方劑中含有多種活血化瘀藥物，如三七具有破血散瘀、消炎鎮(zhèn)痛、止血等功效，益母草具有活血消腫、清熱解毒等功效，應(yīng)用后能夠起到較好的改善局部腦血流量作用，同時(shí)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)藥方中多味藥材有殺菌消炎的功能，對(duì)緩解出血性中風(fēng)后發(fā)生的炎癥狀態(tài)效果明顯。文研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療第21天時(shí)的TNF水平明顯低于對(duì)照組，且在治療第7天和第21天時(shí)，觀察組患者的CRP水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這一結(jié)果進(jìn)一步印證了該論據(jù)，表明中藥方劑的應(yīng)用可加快出血性中風(fēng)患者炎癥轉(zhuǎn)歸進(jìn)程。本研究進(jìn)一步就中藥方劑對(duì)出血性中風(fēng)患者術(shù)后神經(jīng)功能的影響進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其治療原因與中藥方劑中的水牛角、鉤藤、牛膝、天麻、赤芍等藥物均具有息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)、清熱解毒、息風(fēng)定驚等功效有關(guān)，聯(lián)合施治下能顯著改善中風(fēng)患者意識(shí)障礙和神經(jīng)功能缺損，進(jìn)而改善其量表評(píng)分。本研究結(jié)果還顯示中藥方劑的加用并未增加治療中不良反應(yīng)的發(fā)生率，提示其治療安全性較好。

綜上所述，口服出血性中風(fēng)1，2 號(hào)方聯(lián)合西醫(yī)治療急性出血性中風(fēng)能促進(jìn)患者周圍水腫帶吸收，降低炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)功能缺損，臨床療效確切。