董發(fā)，魏王芬，楊登魁

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 咸陽 712000

射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(HFpEF)是左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)接近正?；蛟谡７秶鷥?nèi)的心力衰竭類型，是最常見的心力衰竭類型[1]。HFpEF 好發(fā)于老年人，65 歲以上人群中HFpEF 患病率超過8%，且隨著肥胖人群的增加HFpEF 發(fā)病率不斷增加。HFpEF 患者存在嚴(yán)重心室收縮功能不全，其住院率和死亡率與同LVEF降低心力衰竭患者相似，且臨床治療更加困難，約1/3HFpEF患者在出院后90 d內(nèi)再次住院或死亡[2]。血小板吸附蛋白2 (TSP-2)是一種細(xì)胞外基質(zhì)糖蛋白，具有調(diào)節(jié)血管生成和細(xì)胞凋亡作用，參與組織重塑過程，近年來研究表明TSP-2是心力衰竭患者心血管死亡的有效預(yù)測因子[3]。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GGT)是含硫基線粒體酶，參與谷胱甘肽代謝關(guān)鍵酶，與肝臟疾病密切相關(guān)[4]，近年來研究顯示γ-GGT 在心血管疾病中水平明顯升高，高γ-GGT是冠心病和心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[5]。目前TSP-2、γ-GGT 與HFpEF 關(guān)系尚不十分明確。本研究檢測了HFpEF患者血清TSP-2、γ-GGT水平，探討其與HFpEF患者心功能和心血管事件的關(guān)系，皆在為HFpEF患者心功能及不良心血管事件的評估提供一定的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017 年1 月至2019 年1 月延安大學(xué)咸陽醫(yī)院心內(nèi)科收治的80 例HFpEF 患者(HFpEF組)作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②LVEF≥50%；③美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如慢性阻塞性肺疾病、終末期腎病、肝硬化等；②近6 個(gè)月接受心臟手術(shù)者；③先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、重度心臟瓣膜病、心包病變等器質(zhì)性心臟?。虎芎喜⒀合到y(tǒng)疾病、免疫性疾病、肝腎功能不全；⑤急性冠脈綜合征、嚴(yán)重高血壓患者；⑥隨訪失聯(lián)者。80 例患者中男性38例，女性42 例；年齡51～69 歲，平均(60.35±4.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)22～27 kg/m2，平均(24.35 ± 1.36) kg/m2；NYHA分級：Ⅱ級26例，Ⅲ級39例，Ⅳ級15例；基礎(chǔ)病史：糖尿病29例，高血壓31例，高脂血癥26例；吸煙史24例，飲酒史20 例。所有患者均給予血管活性藥、強(qiáng)心劑、利尿劑治療，合并基礎(chǔ)疾病者給予降糖、降壓、抗血小板、調(diào)脂治療，平均住院時(shí)間(21.35±6.59) d。根據(jù)血清TSP-2、γ-GGT 水平的均值將患者分為高TSP-2 水平組(TSP-2≥23.09 ng/mL) 51 例，低TSP-2水平組(TSP-2<23.09 ng/mL) 29 例，高γ-GGT 水平組( γ-GGT≥36.65 U/L) 49 例，低γ-GGT 水平組(γ-GGT<36.65 U/L) 31例。另選擇來我院體檢的50例健康志愿者為對照組，其中男性28 例，女性22 例；年齡43～68 歲，平均(60.15±4.42)歲；體質(zhì)量指數(shù)21～26 kg/m2，平均(24.12±1.10) kg/m2。HFpEF組和對照組的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意簽署同意書。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測方法(1)血清TSP-2 和γ-GGT 水平：所有患者采集空腹靜脈血3～5 mL，待血液凝固后取上層液于EP 管，置于TDZ4-WS 低速自動(dòng)平衡離心機(jī)(長沙湘智離心機(jī)儀器有限公司)4℃3 000 r/min 離心15 min (離心半徑10 cm)，取上清液保存于-80℃超低溫冰箱(Thermo Fisher 公司)。采用全自動(dòng)酶免分析儀(意大利BIOBASE2000)及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清γ-GGT、TSP-2水平(試劑盒購自美國Epitope Diagnostics公司)。采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析儀(美國雅培ARCHIITECT i2000SR)及儀器配套試劑檢測B型利鈉肽原(BNP)水平(試劑盒購自美國Epitope Diagnostics公司)。(2)超聲心動(dòng)圖檢查：使用美國GE Vivid E9 心臟超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，三維矩陣探頭頻率1.5～3.5 MHz，全容積圖像模式，心尖四腔觀采集3個(gè)心動(dòng)周期圖像，測量LVEF，三維應(yīng)變數(shù)據(jù)分析軟件測量左心室整體應(yīng)變(LVGS)、左心室縱向峰值應(yīng)變(LVGLS)、左心室圓周峰值應(yīng)變(LVGCS)、左心室徑向峰值應(yīng)變(LVGRS)。

1.3 隨訪所有HFpEF患者出院后即開始隨訪，隨訪形式為門診復(fù)查或電話隨訪，每3個(gè)月一次，隨訪截止時(shí)間為2020 年1 月。統(tǒng)計(jì)隨訪期間心血管事件發(fā)生情況，心血管事件包括心肌梗死、心絞痛、血運(yùn)重建、需住院治療的心力衰竭和心源性死亡等[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)性分析TSP-2、γ-GGT 與BNP、LVEF、LVGS、LVGLS、LVGCS、LVGRS之間的相關(guān)性，采用Kaplan-Meier曲線分析不同TSP-2、γ-GGT水平的HFpEF患者心血管事件發(fā)生率，Log Rank檢驗(yàn)組間差異性。所有統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的血清TSP-2、γ-GGT 和BNP水平比較HFpEF 組患者的血清TSP-2、γ-GGT、BNP 水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的血清TSP-2、γ-GGT和BNP水平比較(±s)

表1 兩組受檢者的血清TSP-2、γ-GGT和BNP水平比較(±s)

組別HFpEF組對照組t值P值例數(shù)80 50 TSP-2 (ng/mL)23.09±5.13 14.15±2.21 11.652 0.001 γ-GGT (U/L)36.65±6.12 26.32±3.06 11.089 0.001 BNP (pg/mL)256.32±71.46 22.25±12.65 22.906 0.001

2.2 兩組受檢者的超聲心功能指標(biāo)比較HFpEF組患者的LVGS、LVGLS、LVGCS、LVGRS明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組受檢者的LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組受檢者的超聲心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組受檢者的超聲心功能指標(biāo)比較(±s)

組別HFpEF組對照組t值P值例數(shù)80 50 LVEF (%)57.45±5.17 59.34±5.59 1.965 0.052 LVGS (%)-30.21±4.19-36.24±6.12 6.667 0.001 LVGLS (%)-16.34±3.26-22.34±2.46 11.171 0.001 LVGCS (%)-24.35±4.59-27.46±3.46 4.114 0.001 LVGRS (%)39.23±5.46 44.25±6.15 4.856 0.001

2.3 血清TSP-2、γ-GGT 水平與BNP 水平和超聲心功能指標(biāo)的相關(guān)性HFpEF 患者血清TSP-2、γ-GGT 水平與血清BNP 水平呈正相關(guān)(P<0.05)，與LVGS、LVGLS呈負(fù)相關(guān)(P>0.05)，血清TSP-2、γ-GGT水平與LVEF、LVGCS、LVGRS無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表3。

表3 血清TSP-2、γ-GGT水平與HFpEF患者血清BNP和心功能指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 不同TSP-2、γ-GGT水平HFpEF患者的心血管事件發(fā)生情況比較所有患者出院后開始隨訪，所有患者均完成隨訪，隨訪截止2020 年1 月，中位隨訪時(shí)間19 (12～36)個(gè)月，隨訪期間發(fā)生心血管事件18 例。Kaplan-Meier 生存曲線分析結(jié)果顯示，高TSP-2 水平組、高γ-GGT 水平組患者的心血管事件發(fā)生率為31.37% (16/51)、32.65% (16/49)，明顯高于低TSP-2水平組的6.90% (2/29)和低γ-GGT 水平組的6.45% (2/31)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log Rank2=4.857、5.618，P=0.028、0.018)，見圖1。

圖1 不同血清TSP-2、γ-GGT水平HFpEF患者心血管事件發(fā)生率

3 討論

HFpEF 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，具有異質(zhì)性，缺乏有效的診斷和鑒別診斷方法。影像學(xué)研究顯示HFpEF 患者同LVEF降低的心力衰竭患者左室收縮功能類似[8]，但接受同樣方法臨床治療HFpEF患者并未能取得同樣的療效，其預(yù)后往往較LVEF降低的心力衰竭患者更差[9]。

TSP-2 是細(xì)胞外基質(zhì)蛋白家族成員，具有調(diào)節(jié)心血管炎癥和免疫反應(yīng)作用，對維持心臟結(jié)構(gòu)完整性和功能具有重要意義，TSP-2 功能異常與心肌病、冠心病、心肌梗死等心血管疾病發(fā)病密切相關(guān)[10]。TSP-2在LVEF 降低的心力衰竭患者中明顯升高，可反映其心功能損傷程度和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[11]，但是TSP-2 在HFpEF的報(bào)道較為少見，其與HFpEF心功能和心血管事件關(guān)系尚不清楚。 本研究發(fā)現(xiàn)HFpEF 組血清TSP-2 水平明顯升高，TSP-2 水平與HFpEF 患者血清BNP呈正相關(guān)，與LVGS、LVGLS呈負(fù)相關(guān)。BNP是反映左心室功能的敏感指標(biāo)，LVGS、LVGLS與心肌損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，HFpEF患者LVEF保持在正常范圍內(nèi)與代償機(jī)制有關(guān)，但其左室收縮功能已經(jīng)明顯受損，心臟形變能力降低[12-13]。由此可以看出TSP-2 不僅參與HFpEF發(fā)病，而且其水平升高可能加速HFpEF患者心肌損傷和左室收縮功能的降低。KIMURA等[14]報(bào)道同樣顯示TSP-2水平與HFpEF患者血清BNP、高敏感性肌鈣蛋白T水平呈正相關(guān)。通過對HFpEF患者隨訪發(fā)現(xiàn)，高TSP-2水平HFpEF患者心血管事件發(fā)生率明顯高于低TSP-2水平HFpEF患者，提示TSP-2水平持續(xù)升高可能增加各類不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。TSP-2 在HFpEF患者心血管事件的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能的原因?yàn)門SP-2持續(xù)升高會抑制損傷血管的修復(fù)，加劇血管外基質(zhì)降解和血管內(nèi)炎癥反應(yīng)，增加冠脈粥樣硬化進(jìn)程，導(dǎo)致心肌缺血、梗死等心血管事件的發(fā)生[15]。

γ-GGT是生物體內(nèi)廣泛存在的細(xì)胞表面酶，主要在肝臟合成，GGT可增加細(xì)胞內(nèi)合成谷胱甘肽的氨基酸功能，維持谷胱甘肽內(nèi)環(huán)境平衡和抵御機(jī)體氧化應(yīng)激，γ-GGT活性增加是氧化應(yīng)激增加的標(biāo)志?，F(xiàn)有報(bào)道顯示γ-GGT 水平升高與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加以及冠心病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[16]。本研究觀察HFpEF 患者血清γ-GGT 水平呈增高狀態(tài)，γ-GGT 與血清BNP、LVGS、LVGLS均存在相關(guān)性。SUDHARSHANA等[17]報(bào)道指出γ-GGT與心衰嚴(yán)重程度并無明顯關(guān)系，與本研究結(jié)果不同，而KUNUTSOR 等[18]認(rèn)為γ-GGT 水平與心衰風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，ZHENG 等[19]同樣指出血清γ-GGT 水平升高是冠心病患者冠脈介入治療術(shù)后心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測因子。本研究結(jié)果表明γ-GGT 升高可能與HFpEF 的發(fā)病有關(guān)，γ-GGT 水平可反映HFpEF 心肌受損程度。此外，Kaplan-Meier 生存曲線分析結(jié)果顯示高γ-GGT 水平組心血管事件發(fā)生率高于低γ-GGT 水平組，說明γ-GGT 水平升高與HFpEF不良心血管事件發(fā)生有關(guān)。DALOS 等[20]研究結(jié)果表明高水平γ-GGT 的HFpEF 患者心力衰竭住院和全因死亡率明顯高于低水平γ-GGT患者，說明γ-GGT水平升高與HFpEF 患者預(yù)后有關(guān)。既往研究表明γ-GGT活性與斑塊性質(zhì)有關(guān)，不穩(wěn)定性斑塊γ-GGT活性高于穩(wěn)定斑塊，γ-GGT 通過氧化應(yīng)激增加斑塊不穩(wěn)定性，直接參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制以及相關(guān)臨床心血管事件的發(fā)生[21]。

綜上所述，HFpEF 患者血清TSP-2、γ-GGT 水平均升高，且與HFpEF患者心功能下降以及出院后不良心血管事件密切相關(guān)，TSP-2、γ-GGT 有可能作為HFpEF患者心功能和預(yù)后評估的潛在生物學(xué)指標(biāo)。