田昵軍，劉棟，何宗敬

1.渭南市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 渭南714000；

2.靖邊縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 榆林718500

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)[1]。我國高血壓腦出血發(fā)病率為0.72/10 000～1.15/10 000，大多數(shù)患者年齡在55歲以上，且青年人群中高血壓腦出血發(fā)病率越來越高，給患者家庭和社會(huì)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了人們的生活水平[2]。手術(shù)治療是高血壓腦出血的治療方案之一，顱內(nèi)感染是手術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅對治療效果造成影響，甚至可能導(dǎo)致患者死亡[3]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為一種在嚴(yán)重細(xì)菌感染情況下急劇上調(diào)表達(dá)的血清標(biāo)志物，對顱內(nèi)感染具有一定的診斷價(jià)值[4]。 有研究指出，和肽素(copeptin)在腦出血患者體內(nèi)水平明顯升高，且與病情嚴(yán)重程度呈明顯正向線性相關(guān)[5]。神經(jīng)元烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)是一種能夠特異性反映神經(jīng)元受損狀況的生物標(biāo)志物，且機(jī)體腦損傷越嚴(yán)重，NSE 水平越高[6]。但有關(guān)三者在高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染中診斷價(jià)值的報(bào)道不多。本研究通過聯(lián)合檢測血清PCT、copeptin、NSE水平，旨在探討三者聯(lián)合檢測診斷高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選擇渭南市第一醫(yī)院于2018年2月至2020年2月期間收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的105 例高血壓腦出血患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT 檢查顯示幕上出血30 mL 及以上，幕下出血量10 mL 及以上；②因高血壓腦出血于醫(yī)院接受手術(shù)治療；③具有手術(shù)指征：格拉斯哥昏迷評分7～12分；基底節(jié)血腫量20～60 mL；中線結(jié)構(gòu)移位<1.0 cm；重癥患者無明顯重要臟器功能損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并明顯腦血管畸形者；②未經(jīng)手術(shù)治療或者在其他醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療者；③存在顱內(nèi)感染之外的其他手術(shù)并發(fā)癥者；④術(shù)后一個(gè)星期內(nèi)因非顱內(nèi)感染原因死亡者；⑤惡性腫瘤患者。105 例患者中男性58 例，女性47 例；年齡26～72 歲，平均(40.94±7.18)歲。所有患者均接受手術(shù)治療，并根據(jù)其臨床癥狀、體征及進(jìn)行相關(guān)檢查，評估患者術(shù)后顱內(nèi)感染情況，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生顱內(nèi)感染分為感染組(n=51)和未感染組(n=54)。本研究方案通過了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法于手術(shù)前后抽取所有入選患者晨起空腹血，收集其靜脈血5 mL 于采血管中，室溫保存20 min，待血液在室溫下自然凝固后，3 000 r/min條件下離心15 min，仔細(xì)收集分離所得血清，保存于-20°C 冰箱中，盡可能避免血清被反復(fù)凍融。血清PCT水平檢測采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析法(武漢明德生物科技股份有限公司)，血清copeptin水平檢測采用ELISA法(武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司)，檢測范圍31.25～2 000 pg/mL，血清NSE水平采用ELISA法(武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司)，檢測范圍2.34～150 ng/mL，copeptin、NSE 均在450 nm 波長下讀數(shù)。感染組患者在手術(shù)后確定感染后的24 h 內(nèi)收集標(biāo)本，未感染組患者在手術(shù)后24～48 h 內(nèi)留取標(biāo)本。另外，按感染嚴(yán)重程度將感染組患者分為輕度感染組(n=16)、中度感染組(n=23)和重度感染組(n=12)。

1.2.2 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]腦脊液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長，或者腦脊液涂片顯示革蘭氏染色陽性，則能夠確診為術(shù)后顱內(nèi)感染。如若腦脊液培養(yǎng)并沒有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長，同時(shí)符合以下3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)也能夠判斷為術(shù)后顱內(nèi)感染：①術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，突發(fā)高燒，且出現(xiàn)不同程度上的抽搐以及意識(shí)障礙；②腦膜刺激征檢查結(jié)果為陽性；③腦脊液檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)葡萄糖水平下降，蛋白水平上升。

1.2.3 感染嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]①輕度感染：腦脊液檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計(jì)數(shù)<500×106/L，且輕度渾濁；②中度感染：腦脊液檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)WBC計(jì)數(shù)為500～600×106/L，且中度渾濁；③重度感染：腦脊液檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)WBC計(jì)數(shù)>600×106/L，且重度渾濁。

1.3 觀察指標(biāo)比較感染組和未感染組患者以及感染組中不同感染程度高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者的血清PCT、copeptin、NSE水平，分析感染嚴(yán)重程度與血清PCT、copeptin、NSE水平的相關(guān)性，并且評估血清PCT、copeptin、NSE 檢測在高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染中的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，血清PCT、copeptin、NSE水平等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，輕度感染組、中度感染組、重度感染組組間比較采用單因素方差檢驗(yàn)，感染組和未感染組組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，手術(shù)前、手術(shù)后組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染嚴(yán)重程度與血清PCT、copeptin、NSE水平的相關(guān)性進(jìn)行Pearson相關(guān)檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)曲線對血清PCT、copeptin、NSE 水平診斷高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的價(jià)值進(jìn)行評估，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組和未感染組患者的一般資料比較感染組和未感染組患者在性別、年齡、術(shù)前體溫等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 感染組和未感染組患者的一般資料比較

2.2 感染組和未感染組患者手術(shù)前后的血清PCT、copeptin、NSE 水平比較感染組和未感染組患者術(shù)前血清PCT、copeptin、NSE 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；感染組患者術(shù)后血清PCT、copeptin、NSE水平較術(shù)前明顯升高，且各指標(biāo)水平均明顯高于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而未感染組患者術(shù)后各指標(biāo)水平與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 感染組和未感染組患者手術(shù)前后的血清PCT、copeptin、NSE水平比較(±s)

表2 感染組和未感染組患者手術(shù)前后的血清PCT、copeptin、NSE水平比較(±s)

注：與本組內(nèi)術(shù)前比較，aP<0.05。

組別感染組未感染組t值P值例數(shù)51 54術(shù)前1.78±1.33 1.92±1.45 0.515 0.608術(shù)后5.63±1.65a 2.26±1.63 10.525 0.001術(shù)前77.23±36.61 89.69±49.28 1.464 0.146術(shù)后230.19±51.52a 101.59±47.97 13.245 0.001術(shù)前90.47±22.86 95.30±21.25 1.122 0.265術(shù)后137.87±10.84a 99.24±10.51 18.539 0.001 PCT (pg/mL) copeptin (pg/mL) NSE (ng/mL)

2.3 不同顱內(nèi)感染程度患者的血清PCT、copeptin、NSE 水平比較輕度感染組、中度感染組、重度感染組高血壓腦出血并發(fā)顱內(nèi)感染患者血清PCT、copeptin、NSE水平均呈現(xiàn)明顯升高趨勢，各指標(biāo)三組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同顱內(nèi)感染程度患者的血清PCT、copeptin、NSE 水平比較(±s)

表3 不同顱內(nèi)感染程度患者的血清PCT、copeptin、NSE 水平比較(±s)

組別輕度感染組中度感染組重度感染組F值P值例數(shù)16 23 12 PCT (pg/mL)3.62±0.99 5.84±2.16 8.97±2.58 24.727 0.001 copeptin (pg/mL)165.25±74.12 360.30±60.41 581.94±72.36 130.088 0.001 NSE (ng/mL)118.59±13.93 142.86±15.10 203.45±18.59 104.829 0.001

2.4 高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染嚴(yán)重程度與血清PCT、copeptin、NSE 水平的相關(guān)性高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染嚴(yán)重程度與血清PCT、copeptin 和NSE 水平均呈明顯正相關(guān)(r=0.520、0.716、0.796，P<0.01)。

2.5 血清PCT、copeptin、NSE 對高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的診斷價(jià)值以任意一項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到臨界值判定為陽性，ROC曲線結(jié)果顯示，以3.71 pg/mL作為最佳截點(diǎn)值，PCT診斷高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的敏感度為86.30%，特異性為88.89%，曲線下面積為0.861；以163.04 pg/mL為最佳截點(diǎn)值，copeptin診斷高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的敏感度為88.24%，特異性為90.74%，曲線下面積為0.930；以115.84 ng/mL 為最佳截點(diǎn)值，NSE 診斷高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的敏感度為94.12%，特異性為94.44%，曲線下面積為0.962；三者聯(lián)合檢測診斷高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的敏感度為96.10%，特異性為98.10%，曲線下面積為0.995，優(yōu)于各指標(biāo)單項(xiàng)檢測，見表4和圖1。

表4 血清PCT、copeptin、NSE 對高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的診斷價(jià)值

圖1 血清PCT、copeptin、NSE 診斷高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的ROC曲線

3 討論

PCT 作為一種高敏感性和特異性的細(xì)菌感染性標(biāo)志物，在診斷全身細(xì)菌性疾病中具有較高的診斷價(jià)值[9]。正常情況下，PCT在體內(nèi)水平較低，而一旦機(jī)體遭受細(xì)菌性感染時(shí)，在炎癥細(xì)胞因子及細(xì)胞內(nèi)毒素的綜合作用下，肝臟、腎臟及脂肪組織中就會(huì)迅速生成大量的PCT，且釋放進(jìn)入血液中，以致血液中PCT 水平顯著升高[10]。謝光榮等[11]報(bào)道指出，高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者PCT水平顯著上升，且與感染嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)。本組研究發(fā)現(xiàn)，感染組患者術(shù)后血清PCT水平明顯高于術(shù)前，且術(shù)后PCT水平明顯高于未感染組，表明高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者血清PCT水平明顯升高。具體而言，外科手術(shù)對顱腦帶來的創(chuàng)傷可能使得PCT 升高，另外，出血等因素使得血腦屏障被破壞，進(jìn)而導(dǎo)致大分子PCT無法透過血腦屏障，最終導(dǎo)致PCT 水平上升。本研究還發(fā)現(xiàn)，感染組患者隨著感染嚴(yán)重程度的增加，血清PCT水平隨之升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示顱內(nèi)感染越嚴(yán)重，患者血清PCT 水平越高。分析原因，可能與患者顱內(nèi)感染越嚴(yán)重、機(jī)體炎癥反應(yīng)越劇烈有關(guān)，最終使得PCT水平越高。copeptin是精氨酸加壓素C末端部分的39個(gè)氨基酸的肽，其水平在多種應(yīng)激條件下上調(diào)[12]。侯丹等[13]研究表明，血漿copeptin水平是影響動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高水平copeptin 預(yù)示患者不良預(yù)后。本組研究發(fā)現(xiàn)，感染組患者術(shù)后血清copeptin 水平明顯高于未感染組，表明高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者血清copeptin 水平異常升高。且感染組患者血清copeptin水平隨著感染程度加重而升高，表明copeptin 水平可能與感染組患者感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)?？紤]原因，高血壓腦出血患者手術(shù)后腦神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致其免疫-炎癥通路活化，組織細(xì)胞因缺血、缺氧，導(dǎo)致copeptin 水平升高，且機(jī)體抗氧化能力越強(qiáng)，血清copeptin水平越高。NSE是糖酵解烯醇化酶同工酶的一種形式，被認(rèn)為是一種多功能蛋白，主要表達(dá)于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的胞漿中，除了在細(xì)胞質(zhì)中具有良好的糖酵解功能之外，其表達(dá)差異變化也與感染、炎癥、自身免疫性疾病和癌癥等多種病理因素有關(guān)[14]。文獻(xiàn)研究指出，開顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者腦脊液中NSE 水平明顯高于未感染對照組[15]。本組研究也發(fā)現(xiàn)，感染組患者術(shù)后血清NSE水平明顯高于未感染組，且隨著感染程度加重，血清NSE水平逐漸升高，表明監(jiān)測NSE 水平可判斷高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者病情嚴(yán)重程度?？紤]原因，手術(shù)治療會(huì)對高血壓腦出血患者顱腦造成一定損傷，而神經(jīng)細(xì)胞受損之后，會(huì)分泌釋放NSE 進(jìn)入血液中，故血清中NSE明顯升高，且顱內(nèi)感染越嚴(yán)重，神經(jīng)細(xì)胞受損隨之加重，血清NSE對應(yīng)也就越高。因此NSE可作為評估高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者病情嚴(yán)重程度的生化標(biāo)志物。

進(jìn)一步Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染嚴(yán)重程度與血清PCT、copeptin、NSE 水平均呈明顯正相關(guān)，表明血清PCT、copeptin、NSE與高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染密切相關(guān)，可能作為高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染診斷的血清標(biāo)志物。本組研究還發(fā)現(xiàn)，PCT、copeptin、NSE診斷高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的曲線下面積依次為0.861、0.930、0.962，均具有較高的敏感度和特異性，且三者聯(lián)合檢測的敏感度為96.10%，特異性為98.10%，曲線下面積為0.995，優(yōu)于各指標(biāo)單項(xiàng)檢測，表明三者聯(lián)合檢測能夠提高對高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的診斷價(jià)值。范國鋒等[16]研究也表明，顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染患者血清PCT水平明顯高于對照組，感染控制組明顯低于未控制組，檢測PCT有利于對顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染的早期診斷，本研究與此結(jié)論相符?？偠灾?，可根據(jù)高血壓腦出血患者術(shù)后血清PCT、copeptin、NSE 水平監(jiān)測結(jié)果，從而評估顱內(nèi)感染嚴(yán)重程度情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，以利于促進(jìn)患者術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸。但本研究仍有不足之處，PCT、copeptin、NSE三者缺乏在腦脊液中的檢測，且未研究其水平是否會(huì)因顱內(nèi)感染病原菌類型不同而存在差異，這將會(huì)后續(xù)進(jìn)一步研究打開思路。

綜上所述，高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者血清PCT、copeptin、NSE水平明顯上升，且與感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)。提示術(shù)后需盡早監(jiān)測血清PCT、copeptin、NSE水平，從而有利于診斷高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染，三者聯(lián)合檢測可以提高對高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的診斷價(jià)值。