陳虎虎，李博萍，邱 倩，周姣含

(1.隴東學(xué)院 岐伯醫(yī)學(xué)院，甘肅 慶陽 745000；2.慶陽市第二人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000)

銅綠假單胞菌(PAE)屬于革蘭陰性桿菌，是一種非發(fā)酵菌，它是導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)生感染的最常見病菌，在空氣、水、土壤等自然環(huán)境中廣泛分布，常定植在健康人群的胃腸道、呼吸道、黏膜、皮膚等位置，當(dāng)人的機體免疫力下降時，該病菌容易侵入人體引發(fā)醫(yī)院感染[1]。PAE是重癥監(jiān)護病房(ICU)以及呼吸科醫(yī)院感染的主要病菌，由于其存在易耐藥、變異、定植等復(fù)雜特征，在臨床抗菌藥物中屬于有難度的問題。國外相關(guān)報道顯示，因為PAE感染導(dǎo)致死亡的概率大約為5.1%，隨著腫瘤化療、免疫抑制劑、抗菌藥物等藥物的廣泛使用，醫(yī)院的感染途徑、易感人群、感染源明顯增多，醫(yī)院感染呈逐漸加重的趨勢[2]。因此，對銅綠假單胞菌的分布情況與耐藥性進行分析，對臨床防治銅綠假單胞菌引發(fā)的醫(yī)院感染有重要的意義。此次研究主要是為了分析醫(yī)院銅綠假單胞菌分布及耐藥性分析情況，以便為臨床提供一定的參考，研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2019年1月隴東學(xué)院附屬醫(yī)院住院患者的各種病原菌培養(yǎng)標(biāo)本5286份，對所有標(biāo)本進行培養(yǎng)、鑒定、藥敏試驗，分析銅綠假單胞菌分布和耐藥性。5286份標(biāo)本主要來源于胸腹水、分泌物、膿液、尿液、血液、痰液。標(biāo)本分離嚴(yán)格按照相關(guān)要求進行。質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌(ATCC27853)由浙江省臨床檢驗中心提供。菌株鑒定、分離儀器為半自動細(xì)菌鑒定、藥敏分析儀(ATBExpression型)，藥敏卡(ATBPSE5)、鑒定卡(IDGN5)均由法國梅里埃公司提供。鑒定板(API20NE)、瓊脂(MH)均由法國梅里埃生物公司生產(chǎn)；藥敏紙片、麥康凱平板、血平板由杭州天和微生物公司生產(chǎn)?；颊呔獣酝獯舜窝芯?，研究得到倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定

對標(biāo)本操作按照相關(guān)規(guī)程嚴(yán)格進行[3]。標(biāo)本接種麥康凱平板、血平板，將其放置到二氧化碳孵箱中進行培養(yǎng)，溫度設(shè)定為35℃，對培養(yǎng)的優(yōu)勢菌進行分離與鑒定。

1.2.2 藥敏試驗

使用瓊脂紙片擴散法(K-B法)對13種抗菌藥物的耐藥性進行判斷，結(jié)果按照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)進行[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分析病原菌分離情況。

(2)分析醫(yī)院銅綠假單胞菌分布情況。

(3)分析不同科室銅綠假單胞菌分布情況。

(4)分析銅綠假單胞菌對常用的抗菌藥物耐藥情況。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分離情況分析

5286份本中，共分離出銅綠假單胞菌1064株，分離陽性率為20.1%。

2.2 醫(yī)院銅綠假單胞菌分布情況分析

1064株銅綠假單胞菌中，標(biāo)本主要為痰液(71.0%)、創(chuàng)傷分泌物(10.2%)、中段尿(6.2%)、胸腹腔積液(5.5%)，其他的標(biāo)本分布比較少，見表1。

表1 醫(yī)院銅綠假單胞菌分布情況分析(株，%)

2.3 不同科室銅綠假單胞菌分布情況分析

1064株銅綠假單胞菌中，主要分布在呼吸內(nèi)科(19.6%)、ICU(13.3%)、老年病科(13.0%)、泌尿外科(5.9%)，其他的科室分布比較少，見表2。

表2 不同科室銅綠假單胞菌分布情況分析(株，%)

2.4 銅綠假單胞菌對常用的抗菌藥物耐藥情況分析

耐藥性較高的藥物主要有頭孢噻肟(58.5%)、環(huán)丙沙星(50.0%)、慶大霉素(50.8%)、復(fù)方新諾明(84.8%)；敏感度較高的藥物主要有阿米卡星(30.5%)、頭孢他啶(32.2%)、哌拉西林/他唑巴坦(35.6%)、頭孢哌酮/舒巴坦(13.5%)、亞胺培南(11.8%)，見表3。

表3 銅綠假單胞菌對常用的抗菌藥物耐藥情況分析(株，%)

3 討論

銅綠假單胞菌廣泛存在于自然界中，在全國耐藥監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌排首位[5]。該病菌可以通過多種方式、多種途徑對身體的部位進行感染，臨床治療難度比較大，很難將其徹底清除，且會出現(xiàn)多重耐藥菌株，容易引發(fā)醫(yī)院嚴(yán)重感染[6]。

銅綠假單胞菌出現(xiàn)多重耐藥與臨床藥物濫用有很大的關(guān)系[7]。銅綠假單胞菌對不同的抗生素所產(chǎn)生的耐藥機制是不相同的，一般是多種耐藥機制綜合作用的結(jié)果，這對臨床抗菌治療造成了一定的難度，其最主要的耐藥機制為：(1)產(chǎn)生抗生素修飾酶、滅活酶，比如氨基糖苷鈍化酶、B-內(nèi)酰胺酶等[8]。(2)對抗菌藥物的作用靶點進行改變，逃避抗菌藥物的作用。(3)主動外排、膜屏障功效及外膜的通透性的明顯下降，使得某些蛋白喪失或者是缺乏。(4)生物膜產(chǎn)生。近年的臨床研究顯示，細(xì)菌生物膜在銅綠假單胞菌感染中大量存在，是導(dǎo)致抗菌治療無效的重要因素[9]。

研究顯示，5286份標(biāo)本中，共分離出銅綠假單胞菌1064株，分離陽性率為20.1%，陽性標(biāo)本主要來源于痰液(71.0%)、創(chuàng)傷分泌物(10.2%)、中段尿(6.2%)、胸腹腔積液(5.5%)，其他的標(biāo)本分布比較少，這與其他學(xué)者的結(jié)果基本一致。結(jié)果顯示銅綠假單胞菌引發(fā)的感染主要為肺部感染，其次為手術(shù)后或者是外傷后導(dǎo)致的創(chuàng)面感染，免疫功能較低或者是重癥患者也比較容易發(fā)生尿路感染。另外，1064株銅綠假單胞菌中，主要分布在呼吸內(nèi)科(19.6%)、ICU(13.3%)、老年病科(13.0%)、泌尿外科(5.9%)，其他的科室分布比較少，這與ICU患者的病情一般比較危重，患者的機體免疫力明顯降低，加之侵入性治療與操作、多種抗菌藥物的使用等有關(guān)，使得ICU患者成為銅綠假單胞菌的易感人群。而呼吸內(nèi)科的患者由于呼吸系統(tǒng)存在異常使得呼吸道防御能力明顯下降，使得呼吸內(nèi)科患者也成為銅綠假單胞菌的易感人群，同時，可能與這些科室老年患者較多也有關(guān)系[10]。

在銅綠假單胞菌對常用的抗菌藥物耐藥情況分析中，研究顯示，耐藥性較高的藥物主要有頭孢噻肟(58.5%)、環(huán)丙沙星(50.0%)、慶大霉素(50.8%)、復(fù)方新諾明(84.8%)；敏感度較高的藥物主要有阿米卡星(30.5%)、頭孢他啶(32.2%)、哌拉西林/他唑巴坦(35.6%)、頭孢哌酮/舒巴坦(13.5%)、亞胺培南(11.8%)，因此，在治療由于銅綠假單胞菌引發(fā)的感染中要避免再次使用已經(jīng)產(chǎn)生耐藥的藥物。阿米卡星屬于半合成氨基糖苷類藥物的一種，它對不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等抗菌效果較好。它可以維持相關(guān)酶生物活性的穩(wěn)定，在治療卡那霉素、慶大霉素耐藥患者中有明顯的效果。亞胺培南屬于碳青酶烯類藥物的一種，抗菌活性較高，它可以作用于細(xì)菌的結(jié)合蛋白，且與其親和力較高，是臨床上治療銅綠假單胞菌感染患者的主要抗菌藥物，但是通常不會單獨使用，需要將其與西司他汀聯(lián)合使用，可使亞胺培南在腎臟處不受破壞，同時減輕腎臟毒性[11]。但是，臨床上隨著碳青酶烯類藥物的廣泛使用或者是過度使用，耐藥菌株明顯增多，因此，限制或者是減少該類藥物的臨床使用是降低耐藥性的重要措施。同時，臨床上應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，如果患者的感染比較嚴(yán)重，則要聯(lián)合使用抗菌藥物進行治療。

近幾年，銅綠假單胞菌引發(fā)的臨床感染逐漸增加，導(dǎo)致感染增加的原因主要有：(1)臨床上雖有相關(guān)的規(guī)章制度來規(guī)定抗菌藥物的使用，但是，很多臨床醫(yī)生只是憑借自己的臨床經(jīng)驗為患者使用抗菌藥物，沒有根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗結(jié)果對患者進行合理的治療，使得最終的感染率、耐藥性明顯提高[12]。(2)近年臨床上使用的廣譜抗菌藥物明顯增多，這容易使患者的機體菌群失去平衡，導(dǎo)致繼發(fā)感染的發(fā)生。(3)隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的不斷增加，醫(yī)院中的床位明顯增多，住院患者也明顯增多。(4)銅綠假單胞菌的生長、繁殖能力非常強，且對生長的環(huán)境要求不是很高，對很多的藥物存在天然的耐藥性，這就使得臨床交叉感染發(fā)生率明顯提高[13]。為了更好地控制醫(yī)院銅綠假單胞菌的感染，預(yù)防細(xì)菌耐藥性，建議臨床上及時采取有效的措施進行預(yù)防，醫(yī)務(wù)人員要時刻注意手衛(wèi)生，消毒隔離工作要做好，對醫(yī)院內(nèi)的感染進行控制，提高對銅綠假單胞菌的耐藥性檢測，盡早進行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏試驗，禁止長時間或者是過度使用同一種類型的抗菌藥物，并對臨床抗菌藥物的使用方法進行規(guī)范，以便降低耐藥菌的產(chǎn)生[14]。簡言之，醫(yī)院銅綠假單胞菌引發(fā)的感染是可以控制與預(yù)防的。各科室要根據(jù)送檢標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，要對使用情況進行密切的監(jiān)測，同時要合理控制抗菌藥物的使用量，以便降低院內(nèi)因為銅綠假單胞菌引發(fā)的感染。另外，應(yīng)定期對科室中的病菌分布、耐藥菌發(fā)展情況進行統(tǒng)計與分析，以便更好地控制與預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。

此次研究的不足：此次研究時間比較短，樣本數(shù)量比較少，得到的結(jié)果可能存在一定的不準(zhǔn)確性與局限性，在今后的研究中，我們會進行大樣本、更深入的研究，以便對本次研究結(jié)果的準(zhǔn)確性進行證實，希望本次研究可以為其他學(xué)者提供一定的參考價值。

綜上所述，醫(yī)院銅綠假單胞菌引發(fā)的臨床感染明顯增多，臨床檢出率明顯提高，但是隨著藥物的耐藥性提高，臨床上應(yīng)該加強藥物的耐藥性監(jiān)測，合理使用抗菌藥物，以便降低細(xì)菌的耐藥性。