劉芮汐, 易豈建

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院心血管內科; 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室;國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心; 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，重慶 400014)

川崎病(Kawasaki disease, KD)是一種急性發(fā)熱性疾病，常累及冠狀動脈和其他系統(tǒng)脈管炎，發(fā)生于嬰幼兒及前齡前兒童。如在患兒起病初期能正確識別該病，及時藥物治療后能最大限度保擴其冠狀動脈受損，而目前KD的診斷仍然基本依靠臨床表現(xiàn)確診，故對于臨床表現(xiàn)不充分的不完全川崎病(incomplete Kawasaki disease, iKD)患兒的診斷目前是臨床上的難點[1]。 平均血小板體積(mean platelet volume, MPV)可能作為促炎及促血栓反應的實驗室標志物。MPV的升高可能作為心肌缺血及腦血管疾病的獨立危險因素[2]。相反地，在某些免疫炎性疾病中，MPV反而降低，如包括類風濕性關節(jié)炎和強直性脊柱炎[3-4]。因此，本研究分析KD患兒MPV、血小板分布寬度(platelet distribution width, PDW)、血小板(platelets, PLT)、白細胞(white blood cell, WBC)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)及C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)等炎癥相關指標水平，探索這些指標在評價兒童KD中的價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2018年1月至2020年12月在重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院住院治療的KD患兒。根據(jù)美國心臟協(xié)會制定的川崎病的診斷標準及iKD的診斷流程[5]，本組研究共納入KD確診患兒439例，其中包括iKD 124例。男 261例, 女178例, 男女之比為1.47∶1;年齡為1個月～10歲, 平均年齡(2.76±2.15)歲, <1歲55例(12.5%), <3歲283例(64.5%)，<5歲381例(86.9%)。此外，260例性別、年齡相匹配兒童的血液樣本作為健康對照，男156例, 女104例, 男女之比為3∶2;年齡為1個月～10歲, 平均年齡(2.57±2.01)歲 。因部分藥物可能引起PLT或凝血功能異常，如口服抗凝藥、阿司匹林、非甾體抗炎藥，故本研究收集的血樣均在至少8周內未使用過這些藥物。

1.2檢查項目 采用回顧性分析方法, 總結分析KD患兒的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、血常規(guī)及白細胞分類、PLT 、ESR、CRP等, 各指標采用Cell Dyne 3500全自動血細胞計數(shù)儀。

1.3冠狀動脈病變評估標準 根據(jù)美國心臟協(xié)會制定的冠狀動脈損傷評估標準[5]，經(jīng)超聲心動圖評估各冠狀動脈內徑后，通過體表面積校正的冠狀動脈管腔內徑來評估冠狀動脈異常。依據(jù)Z值對冠狀動脈異常的分類：(1)為非冠狀動脈損傷組(非CALs組)；(2)(3)(4)(5)均為KD伴CAL組(coronary arterial lesions, CALs)：(1)無受累：Z值<2；(2)僅擴張：Z值2～<2.5；或初始Z值<2，隨訪中Z值下降幅度≥1；(3)小型冠狀動脈瘤：Z值≥2.5～<5；(4)中型冠狀動脈瘤：Z值≥5～<10，且內徑絕對值<8 mm；(5)巨大冠狀動脈瘤：Z值≥10，或內徑絕對值≥8 mm。

2 結 果

與健康對照組比較，KD組MPV和PDW明顯降低(P<0.01、<0.05)，而PLT、WBC、CRP、ESR明顯升高(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組臨床及實驗室檢查比較

CAL組與非CAL組比較結果，兩組性別、年齡、MPV、PDW、CRP、PLT、WBC及ESR水平差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 冠狀動脈損傷亞組臨床及實驗室檢查比較

MPV和PDW水平在不完全川崎病組明顯下降，見表3。

表3 完全川崎病與不完全川崎病臨床及實驗室檢查比較

根據(jù)CALs嚴重程度分型，分為冠狀動脈擴張組(n=112)、小型冠脈瘤組(n=24)、中型冠脈瘤組(n=11)、巨大冠脈瘤組(n=6)。隨冠脈病變程度加重，其MPV在組間漸下降，MPV分別為(10.16±1.04) fl、(9.85±1.01) fl、(9.80±0.91) fl、(9.75±1.23) fl，但MPV在各組間差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

本研究通過較大樣本的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在KD患兒急性期各急性相炎性指標(WBC、CRP、ERS)及PLT明顯升高，與既往研究結果相符[6]，而PLT參數(shù)MPV及PDW較健康對照組兒童明顯降低，且對于iKD的診斷可作為一個良好的補充指標。

PLT在血栓形成中發(fā)揮著重要作用且受炎癥的影響，被認為是PLT活化的標志，參與了某些疾病過程，如糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病[7-9]。MPV是PLT體積的一種測量方法, MPV反映血液中PLT的平均大小以及骨髓產(chǎn)生PLT的速率。激活的PLT通過擴大偽足擴大其“測量”體積，年輕(即更活躍)的PLT具有更大的MPV。PLT消耗會導致骨髓產(chǎn)生更多的PLT, 這是PLT活性增加的跡象。MPV代表了一種使用常規(guī)試驗測量PLT活化的方法，故相對于PLT數(shù)量來說，更有可能成為判斷疾病更敏感的指標。

本研究發(fā)現(xiàn)KD患兒PLT參數(shù)MPV較健康兒童明顯降低, 其原因目前尚不清楚。根據(jù)研究，異常MPV與幾種疾病有關。如有研究提示MPV增大，與代謝綜合征有關，如代謝綜合征、心肌梗死、急性缺血性腦卒中、糖尿病[10]。相反地，如對冠狀動脈動脈瘺的研究，結果提示MPV明顯降低并為冠狀動脈瘺的獨立預測因素[11]。研究表明類風濕關節(jié)炎、鼻息肉、強直性脊柱炎、腸易激病患者的MPV明顯降低[12]。有研究提出不同條件下MPV高低與炎癥狀態(tài)的高低有關。Gasparyan等[13]報道，以明顯炎癥為特征的疾病(如類風濕關節(jié)炎)與較低的MPV相關，而低度炎癥(如鼻息肉、白塞病)與較高的MPV相關。MPV在大多數(shù)心血管疾病中較高，然而，我們發(fā)現(xiàn)KD患兒，尤其為iKD患兒的MPV明顯低于對照組。我們推測，與急性冠狀動脈綜合征不同，KD可能與持續(xù)的炎癥負擔相關?；罨腜LT傾向于擴大并引起MPV升高，并可能在這種活躍的炎癥過程中被利用，使PLT變小，從而導致MPV降低[14]。另有研究認為，過度產(chǎn)生的促炎細胞因子和急性期反應物可以通過干預骨髓中巨核形成過程來抑制PLT活性[15]。

PDW是血常規(guī)中常用指標，能反映PLT體積的變化，較高PDW提示患者血液處于高凝狀態(tài)，常見于炎性反應和動脈粥樣硬化，這類疾病會促進PLT的生成，并促使骨髓造血細胞釋放出體積較大的網(wǎng)織PLT[16]，本研究發(fā)現(xiàn), 與健康對照組相比，KD患兒PDW明顯降低。KD患兒PDW降低有可能是機體對于出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的對抗代償機制，也可能提示為KD患者一個不良因素，尚需通過機制研究進一步證明。

近年來，關于不能滿足診斷的KD患兒報道增多[17], 雖然iKD的診斷的研究有了較大的進步[5]，但對于臨床表現(xiàn)及實驗室檢查不充分的患兒，其診斷依然存在一定難度，而本研究發(fā)現(xiàn)，較cKD組而言，iKD組患兒MPV、PDW明顯降低。相反地，iKD組患兒有更高PLT。對于iKD診斷目前仍較困難，但是低水平MPV、PDW對其診斷有一定的提示意義。

綜上，本研究首次發(fā)現(xiàn)KD患兒MPV、PDW明顯下降，尤其是在iKD中尤為突出。低水平的MPV、PDW對iKD的診斷具有重要的提示意義。而且，血液分析是一個簡單卻有重要價值的檢查手段，而不需更復雜的技術及額外新增檢查費用。故本研究可在不同醫(yī)院或基層醫(yī)院推廣，對KD研究及診斷起一定的提示作用。本研究尚有一定的局限性，如樣本量不夠大，下一步可增大樣本量，并探討MPV、PDW在KD下降的機制。