劉芮汐, 易豈建

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科; 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室;國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心; 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，重慶 400014)

川崎病(Kawasaki disease, KD)是一種急性發(fā)熱性疾病，常累及冠狀動脈和其他系統(tǒng)脈管炎，發(fā)生于嬰幼兒及前齡前兒童。如在患兒起病初期能正確識別該病，及時藥物治療后能最大限度保擴(kuò)其冠狀動脈受損，而目前KD的診斷仍然基本依靠臨床表現(xiàn)確診，故對于臨床表現(xiàn)不充分的不完全川崎病(incomplete Kawasaki disease, iKD)患兒的診斷目前是臨床上的難點(diǎn)[1]。 平均血小板體積(mean platelet volume, MPV)可能作為促炎及促血栓反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物。MPV的升高可能作為心肌缺血及腦血管疾病的獨(dú)立危險因素[2]。相反地，在某些免疫炎性疾病中，MPV反而降低，如包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎[3-4]。因此，本研究分析KD患兒MPV、血小板分布寬度(platelet distribution width, PDW)、血小板(platelets, PLT)、白細(xì)胞(white blood cell, WBC)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)等炎癥相關(guān)指標(biāo)水平，探索這些指標(biāo)在評價兒童KD中的價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2018年1月至2020年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院治療的KD患兒。根據(jù)美國心臟協(xié)會制定的川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及iKD的診斷流程[5]，本組研究共納入KD確診患兒439例，其中包括iKD 124例。男 261例, 女178例, 男女之比為1.47∶1;年齡為1個月～10歲, 平均年齡(2.76±2.15)歲, <1歲55例(12.5%), <3歲283例(64.5%)，<5歲381例(86.9%)。此外，260例性別、年齡相匹配兒童的血液樣本作為健康對照，男156例, 女104例, 男女之比為3∶2;年齡為1個月～10歲, 平均年齡(2.57±2.01)歲 。因部分藥物可能引起PLT或凝血功能異常，如口服抗凝藥、阿司匹林、非甾體抗炎藥，故本研究收集的血樣均在至少8周內(nèi)未使用過這些藥物。

1.2檢查項目 采用回顧性分析方法, 總結(jié)分析KD患兒的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、血常規(guī)及白細(xì)胞分類、PLT 、ESR、CRP等, 各指標(biāo)采用Cell Dyne 3500全自動血細(xì)胞計數(shù)儀。

1.3冠狀動脈病變評估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國心臟協(xié)會制定的冠狀動脈損傷評估標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)超聲心動圖評估各冠狀動脈內(nèi)徑后，通過體表面積校正的冠狀動脈管腔內(nèi)徑來評估冠狀動脈異常。依據(jù)Z值對冠狀動脈異常的分類：(1)為非冠狀動脈損傷組(非CALs組)；(2)(3)(4)(5)均為KD伴CAL組(coronary arterial lesions, CALs)：(1)無受累：Z值<2；(2)僅擴(kuò)張：Z值2～<2.5；或初始Z值<2，隨訪中Z值下降幅度≥1；(3)小型冠狀動脈瘤：Z值≥2.5～<5；(4)中型冠狀動脈瘤：Z值≥5～<10，且內(nèi)徑絕對值<8 mm；(5)巨大冠狀動脈瘤：Z值≥10，或內(nèi)徑絕對值≥8 mm。

2 結(jié) 果

與健康對照組比較，KD組MPV和PDW明顯降低(P<0.01、<0.05)，而PLT、WBC、CRP、ESR明顯升高(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查比較

CAL組與非CAL組比較結(jié)果，兩組性別、年齡、MPV、PDW、CRP、PLT、WBC及ESR水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 冠狀動脈損傷亞組臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查比較

MPV和PDW水平在不完全川崎病組明顯下降，見表3。

表3 完全川崎病與不完全川崎病臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查比較

根據(jù)CALs嚴(yán)重程度分型，分為冠狀動脈擴(kuò)張組(n=112)、小型冠脈瘤組(n=24)、中型冠脈瘤組(n=11)、巨大冠脈瘤組(n=6)。隨冠脈病變程度加重，其MPV在組間漸下降，MPV分別為(10.16±1.04) fl、(9.85±1.01) fl、(9.80±0.91) fl、(9.75±1.23) fl，但MPV在各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

本研究通過較大樣本的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在KD患兒急性期各急性相炎性指標(biāo)(WBC、CRP、ERS)及PLT明顯升高，與既往研究結(jié)果相符[6]，而PLT參數(shù)MPV及PDW較健康對照組兒童明顯降低，且對于iKD的診斷可作為一個良好的補(bǔ)充指標(biāo)。

PLT在血栓形成中發(fā)揮著重要作用且受炎癥的影響，被認(rèn)為是PLT活化的標(biāo)志，參與了某些疾病過程，如糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病[7-9]。MPV是PLT體積的一種測量方法, MPV反映血液中PLT的平均大小以及骨髓產(chǎn)生PLT的速率。激活的PLT通過擴(kuò)大偽足擴(kuò)大其“測量”體積，年輕(即更活躍)的PLT具有更大的MPV。PLT消耗會導(dǎo)致骨髓產(chǎn)生更多的PLT, 這是PLT活性增加的跡象。MPV代表了一種使用常規(guī)試驗(yàn)測量PLT活化的方法，故相對于PLT數(shù)量來說，更有可能成為判斷疾病更敏感的指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)KD患兒PLT參數(shù)MPV較健康兒童明顯降低, 其原因目前尚不清楚。根據(jù)研究，異常MPV與幾種疾病有關(guān)。如有研究提示MPV增大，與代謝綜合征有關(guān)，如代謝綜合征、心肌梗死、急性缺血性腦卒中、糖尿病[10]。相反地，如對冠狀動脈動脈瘺的研究，結(jié)果提示MPV明顯降低并為冠狀動脈瘺的獨(dú)立預(yù)測因素[11]。研究表明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、鼻息肉、強(qiáng)直性脊柱炎、腸易激病患者的MPV明顯降低[12]。有研究提出不同條件下MPV高低與炎癥狀態(tài)的高低有關(guān)。Gasparyan等[13]報道，以明顯炎癥為特征的疾病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)與較低的MPV相關(guān)，而低度炎癥(如鼻息肉、白塞病)與較高的MPV相關(guān)。MPV在大多數(shù)心血管疾病中較高，然而，我們發(fā)現(xiàn)KD患兒，尤其為iKD患兒的MPV明顯低于對照組。我們推測，與急性冠狀動脈綜合征不同，KD可能與持續(xù)的炎癥負(fù)擔(dān)相關(guān)。活化的PLT傾向于擴(kuò)大并引起MPV升高，并可能在這種活躍的炎癥過程中被利用，使PLT變小，從而導(dǎo)致MPV降低[14]。另有研究認(rèn)為，過度產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子和急性期反應(yīng)物可以通過干預(yù)骨髓中巨核形成過程來抑制PLT活性[15]。

PDW是血常規(guī)中常用指標(biāo)，能反映PLT體積的變化，較高PDW提示患者血液處于高凝狀態(tài)，常見于炎性反應(yīng)和動脈粥樣硬化，這類疾病會促進(jìn)PLT的生成，并促使骨髓造血細(xì)胞釋放出體積較大的網(wǎng)織PLT[16]，本研究發(fā)現(xiàn), 與健康對照組相比，KD患兒PDW明顯降低。KD患兒PDW降低有可能是機(jī)體對于出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的對抗代償機(jī)制，也可能提示為KD患者一個不良因素，尚需通過機(jī)制研究進(jìn)一步證明。

近年來，關(guān)于不能滿足診斷的KD患兒報道增多[17], 雖然iKD的診斷的研究有了較大的進(jìn)步[5]，但對于臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查不充分的患兒，其診斷依然存在一定難度，而本研究發(fā)現(xiàn)，較cKD組而言，iKD組患兒MPV、PDW明顯降低。相反地，iKD組患兒有更高PLT。對于iKD診斷目前仍較困難，但是低水平MPV、PDW對其診斷有一定的提示意義。

綜上，本研究首次發(fā)現(xiàn)KD患兒MPV、PDW明顯下降，尤其是在iKD中尤為突出。低水平的MPV、PDW對iKD的診斷具有重要的提示意義。而且，血液分析是一個簡單卻有重要價值的檢查手段，而不需更復(fù)雜的技術(shù)及額外新增檢查費(fèi)用。故本研究可在不同醫(yī)院或基層醫(yī)院推廣，對KD研究及診斷起一定的提示作用。本研究尚有一定的局限性，如樣本量不夠大，下一步可增大樣本量，并探討MPV、PDW在KD下降的機(jī)制。