郭小軍，孔延亮，劉 濤，成正祥，張 睿，樊 雷

(銅川市人民醫(yī)院 腫瘤科，陜西 銅川 727000)

肝臟惡性腫瘤在臨床具有較多分型，總體可分為原發(fā)性和繼發(fā)性(即轉(zhuǎn)移性)兩大類[1]，其中原發(fā)性肝臟惡性腫瘤以原發(fā)性肝癌最多見，而原發(fā)性肝癌又以原發(fā)性肝細(xì)胞癌為最多見，早期診斷較為困難[2]。繼發(fā)性肝臟惡性腫瘤則指全身各器官的原發(fā)癌或肉瘤轉(zhuǎn)移至肝臟所致，多見胃、結(jié)直腸、子宮、肺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移[3]。由于原發(fā)性肝癌發(fā)病的隱匿性，一旦臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)已為晚期，且多由肝硬化發(fā)展而來，而轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤則為全身各種惡性腫瘤的晚期改變，多已喪失外科手術(shù)治療機(jī)會[4-5]。射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation, RFA)作為一種微創(chuàng)治療肝癌的方法，近年來已被臨床廣泛應(yīng)用于治療肝臟腫瘤，其安全性及有效性也得到臨床認(rèn)可[6-7]。本研究探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療肝臟惡性腫瘤的療效。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2016年3月至2018年10月銅川市人民醫(yī)院腫瘤科收治的肝臟惡性腫瘤共76例，男46例，女30例，年齡48～68歲，平均年齡(60.9±5.5)歲，原發(fā)性肝癌76例，依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)制訂的TNM(tumor-node-metastasis)病理分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，Ⅰ期：29例(38.2%)；Ⅱ期：19例(25.0%)；ⅢA期：12例(15.8%)；ⅢB期：8例(10.5%)；ⅢC期：4例(5.3%)；ⅢNOS：3例(4.0%)；Ⅳ期：1例(1.3%)。采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組38例和對照組38例，所有患者均依據(jù)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)結(jié)果診斷為肝臟惡性腫瘤，腫瘤大小無差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者KPS評分≥70分；②Child-Pugh肝功能分級為A級/B級；③病灶數(shù)為1～3個，且單發(fā)病灶直徑<5 cm，多發(fā)病灶最大直徑<3 cm。④無頑固性大量腹腔積液；⑤符合相關(guān)手術(shù)指征；⑥經(jīng)患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙；②不可糾正的凝血功能障礙；③肝轉(zhuǎn)移瘤遍布全肝；④全身感染、敗血癥；⑤疾病終末期、多器官功能衰竭；⑥除肝臟之外，尚有其他臟器有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1CT引導(dǎo)下RFA治療 采用奧林巴斯公司生產(chǎn)的Olympus-CelonPower雙極射頻消融系統(tǒng)、西門子公司生產(chǎn)的SOMATOM Emotion 6螺旋CT完成治療。治療前對患者進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖等，檢查有無禁忌證，詢問有無過敏史，術(shù)前禁飲食6 h，并做好患者的呼吸配合訓(xùn)練；術(shù)前認(rèn)真閱讀CT等影像學(xué)資料，并對患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，確定最佳的進(jìn)針路線和布針方案。①RFA治療：針對<2 cm的腫瘤進(jìn)行1點次治療，根據(jù)CT顯示病變的部位，于體表用膠布粘貼好定位器，行包括病灶上下層面在內(nèi)的CT掃描，一般以層厚5 mm為基礎(chǔ)，必要時調(diào)整層厚為3 mm；當(dāng)射頻消融儀上的溫度達(dá)到75 ℃時開始計算時間，5～15 min即可[2-4]。對于直徑>2 cm的腫瘤，根據(jù)腫瘤大小、形狀及位置制定多點重疊消融的方案。②根據(jù)掃描圖像，確定顯示病灶最大層面作為穿刺點，然后依據(jù)術(shù)前預(yù)定布針方案及掃描情況，選擇并記錄最佳的進(jìn)針方向、角度及進(jìn)針?biāo)枭疃?；③于確定的穿刺點處做常規(guī)局部消毒，鋪無菌洞巾，用2%鹽酸利多卡因注射液由淺入深行局部麻醉至腹膜，然后保留針頭行穿刺部位再次掃描，確認(rèn)進(jìn)針方向后退出針頭；④囑患者閉氣，根據(jù)預(yù)定的進(jìn)針角度及深度，快速進(jìn)針到達(dá)預(yù)計的深度，再次掃描進(jìn)針部位以確定針尖是否到達(dá)病灶預(yù)定位置，若單發(fā)病灶較大(直徑>3 cm，且≤5 cm)，或腫瘤病灶≤3個且最大直徑≤3 cm，可根據(jù)病灶情況予以多針聯(lián)合消融；⑤經(jīng)CT掃描證實射頻消融針位置無誤后，將射頻消融針連接主機(jī)，行射頻消融治療，治療全程注意觀察患者病情變化，待治療結(jié)束，再次掃描可見病灶全部消融，局部可見少許液化灶形成，退針，局部無菌紗布加壓包扎；⑥行包括病灶及上下層面在內(nèi)的再次CT掃描，觀察肝周及腹腔內(nèi)有無積液、積血等情況，期間注意觀察病情變化。

1.2.2TACE治療 選擇股動脈建立通路后注入造影劑，通過血管造影明確病灶位置、大小及血管分布，選擇腫瘤病灶的供血動脈，通過導(dǎo)管像向病灶內(nèi)注入化療藥物，本研究選擇表阿霉素60～90 mg/m2體表面積，靜脈注射，3～5分鐘內(nèi)注入體內(nèi)；氟脲嘧啶0.15～0.3 g/d，分3～4次服。療程總量10～15 g；卡鉑300 mg/m2，先用5%葡萄糖液制成10 mg/ml溶液，再加入5%葡萄糖液250～500 ml，靜脈滴注。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者在術(shù)后定期進(jìn)行增強(qiáng)CT、MRI檢查，評估腫瘤體積大小。根據(jù)《肝癌局部消融治療規(guī)范的專家共識》，完全消融是指1個月后增強(qiáng)CT顯示腫瘤整體無強(qiáng)化，否則需要補(bǔ)充消融治療；局部復(fù)發(fā)是指增強(qiáng)CT顯示消融區(qū)域內(nèi)或者緊鄰消融區(qū)域位置處出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。并根據(jù)WHO 實體腫瘤評價標(biāo)準(zhǔn)[8]對療效進(jìn)行評估，其中完全緩解(CR)指影像學(xué)提示腫瘤完全消失并維持一段時間、部分緩解(PR)指影像學(xué)提示腫瘤縮小，最大徑乘積較治療前減少超過50%、疾病穩(wěn)定(SD)指腫瘤最大徑乘積較治療前減少小于25%或增加小于25%、疾病進(jìn)展(PD)指腫瘤最大徑乘積較治療前增加超過25%或發(fā)現(xiàn)新病灶?？陀^緩解率(ORR)為獲得CR和PR患者在所有患者中的比例。對所有患者進(jìn)行至少2年的隨訪，對比兩組6個月、1年及2年的生存率；統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：發(fā)熱、局部疼痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹腔內(nèi)出血、氣胸、膽管損傷等。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床效果比較 觀察組ORR為81.58%，對照組ORR為57.89%(χ2=5.814，P<0.05)，觀察組整體臨床效果顯著優(yōu)于對照組(Z=6.457，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床效果比較[例(%)]

觀察組術(shù)后1周復(fù)查CT顯示，病灶區(qū)CT值下降，內(nèi)部呈低密度區(qū)，周圍組織界限清楚，增強(qiáng)CT掃描后，消融病灶內(nèi)和周邊組織未見明顯強(qiáng)化；術(shù)后1個月再次復(fù)查，病灶區(qū)密度較前進(jìn)一步下降，與周圍組織界限清晰，未見腫瘤復(fù)發(fā)，患者術(shù)前術(shù)后的CT表現(xiàn)見圖1～2。

圖1 經(jīng)皮RFA術(shù)前CT檢查

圖2 經(jīng)皮RFA術(shù)后1月CT檢查

2.2兩組生存率比較 兩組6個月生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組治療后1年及2年的生存率顯著優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組生存率比較[例(%)]

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組發(fā)熱6例、局部疼痛4例、出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高11例，對照組發(fā)熱4例、局部疼痛5例、出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高13例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，給予對癥治療后所有患者均恢復(fù)，同時兩組均無腹腔內(nèi)出血、氣胸、膽管損傷等情況發(fā)生。

3 討 論

我國原發(fā)性肝癌高發(fā)，診斷時多已是中晚期，加之合并有不同程度的肝硬化、肝功能儲備不足或合并其他病癥，80%以上患者無手術(shù)指征[9-10]。有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)切除是可切除轉(zhuǎn)移性肝癌的首選治療方法，轉(zhuǎn)移瘤的切除可以延長生存[11]。但由于轉(zhuǎn)移瘤的位置、大小、數(shù)目或剩余肝組織不能代償正常肝功能等原因，大約80%～90%的患者確診時已失去外科手術(shù)機(jī)會[12]。

既往臨床上多采用TACE對肝癌患者進(jìn)行治療，其臨床效果也得到證實，但臨床發(fā)現(xiàn)TACE治療無法完全使患者的腫瘤灶壞死，治療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展的比例較高[13]。RFA是全世界最常見的熱消融模式，并且目前被認(rèn)為是用于早期原發(fā)性肝癌除手術(shù)外的最佳治療方式[14-15]。RFA依賴高頻電流通過嵌入在腫瘤中的電極使電極周圍有電流作用的組織離子相互摩擦產(chǎn)生熱量，導(dǎo)致組織凝固性壞死。該技術(shù)因具有療效良好、操作簡便、對患者損傷小等優(yōu)點而受到普遍關(guān)注[16-17]。我國于2011年提出并制訂了肝癌RFA治療的專家共識[18]。CT具有分辨率高、無應(yīng)用盲區(qū)，不受骨骼、氣體等因素干擾等優(yōu)勢，因此CT引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療肝臟惡性腫瘤具有極大的實用性[19]。

本研究分別采用RFA和TACE對肝癌患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示觀察組治療后的ORR顯著高于對照組，同時觀察組治療后整體臨床效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；且觀察組治療后1年及2年的生存率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，本研究結(jié)果與部分研究結(jié)果保持一致[11]。此外本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，所有患者均無腹腔內(nèi)出血、氣胸、膽管損傷等情況發(fā)生，也提示兩種治療方法都具有一定的安全性。

綜上，RFA治療能夠有效清除肝癌患者的腫瘤灶，提高近期和遠(yuǎn)期的療效，且具有一定的安全性，但需要注意的是，不是所有的肝臟惡性腫瘤均適合經(jīng)皮RFA，機(jī)體狀況較差、心肺功能嚴(yán)重障礙、全身多處轉(zhuǎn)移等患者仍為經(jīng)皮RFA的禁忌證。