郭佳敏，張光明，楊 婧，谷國強(qiáng)，盧 蕊，邢航航，崔 煒

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)一科，河北 石家莊 050000；2.邢臺(tái)市第三醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河北 邢臺(tái) 055750)

心血管系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)是由一系列相互作用的遺傳和表觀遺傳程序維持，這些程序的不平衡促進(jìn)疾病如動(dòng)脈粥樣硬化甚至危及生命的并發(fā)癥(如冠心病、卒中等)。血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成心血管系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)膜層，可視為血液的天然容器，是這個(gè)穩(wěn)態(tài)網(wǎng)絡(luò)中重要的調(diào)控節(jié)點(diǎn)[1]。內(nèi)皮功能障礙是心血管動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerotic cardiovascular disease, ACVD)的始發(fā)要素，涉及到ACVD的整個(gè)病理過程[2]。當(dāng)冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)易損區(qū)域的血管內(nèi)皮細(xì)胞受到各種機(jī)械性和化學(xué)性刺激時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致動(dòng)脈血管的收縮和痙攣、血小板(PLT)聚集與功能亢進(jìn)以及血管平滑肌細(xì)胞的增殖，從而逐漸形成早期的動(dòng)脈粥樣硬化[3]。越來越多的試驗(yàn)證明動(dòng)脈血管系統(tǒng)易損區(qū)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜功能障礙是ACVD的重要病理生物學(xué)因素。多項(xiàng)臨床研究表明P2Y12受體阻滯劑除抗血栓作用外，同時(shí)還可以改善冠狀動(dòng)脈病變患者的內(nèi)皮功能，從而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[4-7]。本研究擬應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定方法(ELISA)，評(píng)估P2Y12受體阻滯劑—替格瑞洛和氯吡格雷對(duì)冠心病患者的內(nèi)皮源性血管活性因子一氧化氮(nitric oxide, NO)及內(nèi)皮素-1(endothelin, ET-1)的影響，為冠心病患者的臨床治療提供更多的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 本研究選取自2018年1月至2019年1月在我院心血管內(nèi)科住院診治的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)患者80例。向患者本人告知本次研究目的以及配合方法，并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2診斷依據(jù) ACS診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)ACS指南[8]，均經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，并且行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary interventional treatments， PCI)。

ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)包括缺血性胸痛的表現(xiàn)、心肌酶標(biāo)志物的改變、心電圖特異性改變、超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈脈造影提示異常。

1.3選擇條件 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)ACS指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈病變，且行PCI術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的未經(jīng)控制的糖尿病或高血壓；(2)嚴(yán)重的肝腎功能障礙；(3)心功能不全NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)；(4)心律失常如室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等；(5)已明確的惡性腫瘤性疾?。?6)自身免疫性疾?。?7)對(duì)試驗(yàn)藥物存在明確過敏史與不同意使用試驗(yàn)藥物的患者。

1.4治療方法 所有患者按電腦生成的隨機(jī)數(shù)字分為兩組，替格瑞洛組(40例)予以替格瑞洛(阿斯利康公司，90 mg/片)90 mg，口服，每日兩次，氯吡格雷組(40例)予以硫酸氫氯吡格雷(賽諾菲安萬特制藥有限公司，75 mg/片)75 mg，口服，每日1次。入院后各組均口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，100 mg/片)100 mg，口服，每日1次，且各組均使用他汀類藥物(種類不限)進(jìn)行調(diào)節(jié)血脂治療。

1.5檢查項(xiàng)目 入組患者均作病史采集及體格檢查，記錄基線資料：年齡、性別、身高、體重計(jì)算體質(zhì)量數(shù)(BMI)、相關(guān)病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、卒中、吸煙)、冠狀動(dòng)脈造影病變情況(單支病變、雙支病變、三支病變)、相關(guān)輔助檢查指標(biāo)[左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、肌酐(CREA)、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、B型鈉尿肽(BNP)、肌鈣蛋白I(TnI)]以及伴隨用藥[血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑]。

1.6觀察指標(biāo) 治療前及治療1個(gè)月分別抽取肘正中靜脈血。采用相應(yīng)ELISA試劑盒檢測(cè)內(nèi)皮源性的血管活性因子：血清NO含量和ET-1含量。

1.7標(biāo)本采集及處理 分別于入院次日及經(jīng)藥物治療1個(gè)月后清晨抽取空腹靜脈血4 ml，肝素抗凝，收集完血液標(biāo)本后，室溫下標(biāo)本以3 000 r/min，離心10分鐘，離心完成后分離吸取血清后置于塑料離心管中，將收集的標(biāo)本放置于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科試驗(yàn)室-80 ℃冰箱冰凍保存，待標(biāo)本留齊后同批用于檢測(cè)血清NO、ET-1。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)的方式進(jìn)行描述，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。因計(jì)量資料不服從正態(tài)分布，計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(QR)]表達(dá)，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料比較 入選時(shí)替格瑞洛組和氯吡格雷組患者性別、年齡、BMI、吸煙史，高血壓、糖尿病、高脂血癥、卒中史，hs-CRP、UA、Cr、TC、LDL-C、FBG、BNP、TnI，以及伴隨用藥，ACEI/ARB、β受體阻滯劑、CCB，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2NO、ET-1水平變化 治療后，兩組血清NO及ET-1含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而且替格瑞洛組較氯吡格雷組變化更顯著(P<0.01，P=0.016)。見表2。

表2 兩組NO和ET-1變化[M(QR)]

3 討 論

血管內(nèi)皮細(xì)胞是覆蓋在血管內(nèi)側(cè)壁的單層細(xì)胞，具有結(jié)構(gòu)和功能雙重作用。內(nèi)皮細(xì)胞的功能具有多樣性，除內(nèi)分泌作用外，內(nèi)皮細(xì)胞的功能還包括：抗凝、屏障、參與血管形成、代謝、信息交換、血管舒縮的調(diào)節(jié)、對(duì)白細(xì)胞黏附增值與炎性反應(yīng)的抑制、對(duì)于某些物質(zhì)代謝、轉(zhuǎn)化與滅活等。內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)完整性和功能穩(wěn)定性是冠狀動(dòng)脈功能正常的基礎(chǔ)。目前普遍認(rèn)為，在血管動(dòng)脈系統(tǒng)易損區(qū)的內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的第一步，從而啟動(dòng)了一系列復(fù)雜的致病程序。內(nèi)皮功能障礙是一種全身性疾病，是動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)關(guān)鍵變量，是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，為識(shí)別高危風(fēng)險(xiǎn)患者提供了一種診斷工具。內(nèi)皮功能障礙存在可逆性，在改善臨床療效方面，內(nèi)皮功能障礙可能成為一個(gè)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化疾病的潛在的具有吸引力的治療目標(biāo)[9-10]。保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能是心臟藥物治療最重要的目標(biāo)之一，它可以防止再狹窄、血栓形成，并參與調(diào)節(jié)血管張力[11]。

多項(xiàng)臨床研究表明P2Y12受體阻滯劑除明確的抗栓作用外，還可以改善冠狀動(dòng)脈病變血管的內(nèi)皮功能，從而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[4-7]。Graff等進(jìn)行的一項(xiàng)體外動(dòng)物試驗(yàn)研究表明，噻吩吡啶類藥物對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，而與它們的抗血小板作用無關(guān)；因此噻吩吡啶及其衍生物可能是一種內(nèi)皮藥物[13]。Warnholtz等評(píng)估負(fù)荷劑量氯吡格雷300 mg和600 mg對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的影響，結(jié)果顯示內(nèi)皮功能的改善有顯著的劑量依賴性[7]。這些研究均明確了氯吡格雷對(duì)內(nèi)皮功能有積極的作用。

替格瑞洛除了具有抗血小板活性外，還存在可能有助于臨床療效的“非靶向”作用。多項(xiàng)研究表明，替格瑞洛對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用，其作用強(qiáng)于氯吡格雷[4-5]。相對(duì)噻吩吡啶類而言，替格瑞洛可減少新內(nèi)膜形成、內(nèi)皮功能障礙和支架周圍炎癥更為顯著提高微血管反應(yīng)性充血指數(shù)[5]。Jeong等研究提示，與普拉格雷相比替格瑞洛可明顯降低白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α等炎性細(xì)胞因子，增加循環(huán)外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞濃度，改善NST-ACS的動(dòng)脈內(nèi)皮功能[14]。Armstrong等在豬冠狀動(dòng)脈支架再狹窄模型中證實(shí)替格瑞洛顯著降低冠狀動(dòng)脈乙酰膽堿灌注后的收縮水平保護(hù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能[16]。此外，替格瑞洛還可誘導(dǎo)內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)磷酸化以減輕心肌梗死面積。替格瑞洛通過抑制平衡核苷轉(zhuǎn)運(yùn)-1 (ENT-1)來介導(dǎo)保護(hù)腺苷，使其免受細(xì)胞內(nèi)代謝的影響，從而增加腺苷的濃度及生物活性，尤其是在缺血和組織損傷部位，對(duì)心血管有廣泛的益處例如：血管擴(kuò)張、抑制血小板聚集和白細(xì)胞黏附血管壁[16-17]。因此，替格瑞洛抑制ENT-1和相應(yīng)的局部腺苷的增加可能會(huì)產(chǎn)生額外的保護(hù)作用。上述內(nèi)皮保護(hù)作用可以歸結(jié)為腺苷濃度的增加。此外，Campo等認(rèn)為，與氯吡格雷相比，接受PCI干預(yù)并使用替格瑞洛治療的冠狀動(dòng)脈疾病患者內(nèi)皮細(xì)胞凋亡減少，活性氧(ROS)生成減少，NO水平升高[4]。Wang等認(rèn)為內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激通過干擾內(nèi)皮的血管活性穩(wěn)態(tài)，直接降低eNOS的表達(dá)和磷酸化，降低血管系統(tǒng)和內(nèi)皮細(xì)胞NO的生成，參與內(nèi)皮功能障礙的過程。同時(shí)還提出內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激靶向治療將會(huì)是一種有前途的治療心血管疾病的策略，而替格瑞洛可能是通過減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激來防止內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛組與氯吡格雷組經(jīng)治療1個(gè)月后，血清NO、ET-1含量均較治療前有明顯改善。因此，提示ACS且行PCI術(shù)患者經(jīng)P2Y12受體阻滯劑治療后血管內(nèi)皮功能均有所改善。當(dāng)然，入組患者均同時(shí)服用他汀類藥物，不能完全排除其對(duì)血管內(nèi)皮的影響，還需今后進(jìn)一步剔除所有影響因素細(xì)化研究。

本研究重點(diǎn)探討替格瑞洛與氯吡格雷在同等條件下對(duì)血管內(nèi)皮影響的差別，得出結(jié)論提示：替格瑞洛組血清NO、ET-1改善程度均優(yōu)于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；替格瑞洛在改善ACS且行PCI患者的血管內(nèi)皮功能方面優(yōu)于氯吡格雷。