張永豐 李寧 胡楠

河南臨潁縣人民醫(yī)院骨科 臨潁 462600

由于股骨粗隆間骨折多發(fā)于并存高血壓、心臟病等基礎(chǔ)病變的老年人群，故大多需要行骨折內(nèi)固定手術(shù)，以縮短臥床制動(dòng)時(shí)間和早期開展功能鍛煉，為獲得滿意的療效奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[1]。自從2004年Gotfried[2]提出“外側(cè)壁”的概念以來(lái)，外側(cè)壁逐漸被廣大骨科醫(yī)生所重視并成為當(dāng)前股骨粗隆間骨折研究的熱點(diǎn)，但在內(nèi)固定物選擇上仍有爭(zhēng)議[3-4]。本研究回顧性分析2017-04—2020-07本院收治的84例外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，分別采取股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral antirotation intramedullary nail,PFNA)和動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)內(nèi)固定，現(xiàn)對(duì)療效進(jìn)行比較，旨在探討不同內(nèi)固定方法治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)為外傷性單側(cè)新鮮外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折。(2)CT檢查結(jié)果證實(shí)外側(cè)壁無(wú)移位的隱性骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性或陳舊性骨折及外側(cè)壁明顯移位的患者。(2)合并心肝等重要臟器功能不全、凝血功能障礙、偏癱、精神及神經(jīng)疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，以及髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等患者。根據(jù)不同固定方法分為PFNA組(42例)和DHS組(42例)。2組患者的基線資料見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?，并經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法患者入院后行患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，完善骨盆正位X線片、患髖正側(cè)位X線片及三維CT重建等檢查。腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉，牽引床復(fù)位骨折，C型臂X線機(jī)透視確定骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾。PFNA組：經(jīng)大粗隆頂點(diǎn)3 cm縱切口逐層切開顯露大粗隆頂部。C型臂X線機(jī)透視下開髓，經(jīng)股骨髓腔插入導(dǎo)針，沿其開口、擴(kuò)髓后拔出。插入合適的主釘。置入適當(dāng)長(zhǎng)度螺旋刀片，遠(yuǎn)端鎖釘靜力交鎖，安置髓內(nèi)釘尾帽。生理鹽水沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口。DHS組：取股骨近端外側(cè)切口逐層切開，顯露股骨粗隆部。復(fù)位骨折，瞄準(zhǔn)系統(tǒng)定位，以前傾角15°，頸干角135°將導(dǎo)針打入股骨頸。測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，擴(kuò)孔、攻絲后將合適的螺釘擰入。將導(dǎo)針拔出后置入DHS鋼板，依次行螺釘側(cè)方加壓。C型臂X線機(jī)透視確定骨折復(fù)位理想，創(chuàng)面應(yīng)用生理鹽水沖洗后縫閉切口。2組術(shù)后均予以抗生素、低分子肝素等藥物常規(guī)預(yù)防感染和下肢深靜脈血栓形成等。指導(dǎo)患者適時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。(2)術(shù)后6～8個(gè)月時(shí)依據(jù)Harris量表對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：步態(tài)正常，無(wú)疼痛感，髖關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)正常。良：輕度跛行，髖關(guān)節(jié)屈曲輕微受限，略感疼痛。差：跛行程度嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)屈曲嚴(yán)重受限且疼痛感明顯。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.2手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短(少)于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.3髖關(guān)節(jié)功能2組患者術(shù)后均獲隨訪6～8個(gè)月，末次隨訪依據(jù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，PFNA組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組髖關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

3 討論

外側(cè)壁危險(xiǎn)型粗隆間骨折相當(dāng)于AO分型為31-A2.2型和31-A2.3型骨折[6]，屬于波及部分大粗隆和整個(gè)小粗隆的順向斜形不穩(wěn)定骨折[7]。DHS治療該類型骨折具有靜力和動(dòng)力加壓作用，固定牢固。但對(duì)外側(cè)壁肌肉軟組織的保護(hù)性差，術(shù)中出血量大，大粗隆外側(cè)壁受損程度高；不僅骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，甚至可能造成外側(cè)壁進(jìn)一步骨折，復(fù)位丟失、骨折再移位，增加手術(shù)失敗率。PFNA作為髓內(nèi)固定的代表，其主要優(yōu)勢(shì)為：(1)切口小，可有效傳遞負(fù)荷，固定穩(wěn)定性好。(2)閉合復(fù)位，無(wú)需剝離外側(cè)壁周圍的軟組織，術(shù)中松質(zhì)骨丟失少，對(duì)外側(cè)壁的保護(hù)性好。(3)術(shù)后患者可早期下地行走，更利于髖關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)[8-10]。本研究回顧性分析了近年來(lái)我院行內(nèi)固定手術(shù)的84例外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，結(jié)果顯示，PFNA固定術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率等指標(biāo)均顯著優(yōu)于DHS固定術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了PFNA固定術(shù)在外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折臨床治療中的確切效果。

亦有研究指出，單純應(yīng)用髓內(nèi)固定無(wú)法固定外側(cè)壁，故對(duì)于累及外側(cè)壁的骨折患者，仍有較高的失敗率[11]。故在實(shí)施PFNA固定術(shù)時(shí)需注意：(1)對(duì)術(shù)者復(fù)位技巧、器械操作技能等水平有較高的要求。術(shù)中對(duì)螺旋刀片長(zhǎng)度的選擇應(yīng)合理且確保位置適當(dāng)。如骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重，對(duì)螺旋刀片宜用長(zhǎng)尾釘進(jìn)行加壓；并爭(zhēng)取一次性置釘成功。避免反復(fù)定位、更改釘?shù)?，以防止螺旋刀片移位及發(fā)生醫(yī)源性外側(cè)壁骨折。(2)理想的術(shù)中骨折復(fù)位、規(guī)范的圍手術(shù)期管理，以及術(shù)后適時(shí)功能鍛煉等，均是保證手術(shù)效果的重要條件。

綜上所述，對(duì)外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用PFNA固定，手術(shù)創(chuàng)傷程度輕，術(shù)后骨折愈合時(shí)間短，能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的早期和順利恢復(fù)。由于本研究受到隨訪時(shí)間不長(zhǎng)及屬于回顧性研究等條件限制，個(gè)體差異及療效判斷指標(biāo)等均可使結(jié)果產(chǎn)生偏倚可能。今后需開展大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)論的客觀性。