趙鳳娥

河南西平縣人民醫(yī)院腫瘤科 西平 463900

肺癌是發(fā)病率和病死率均排名第一位的惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占所有肺癌患者中得80%，肺葉切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)是Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA 期NSCLC患者的優(yōu)選治療方式[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery，VATS)技術(shù)已應(yīng)用于NSCLC的治療[3]。為達(dá)到提高生存率和延長生存時(shí)間等目的，術(shù)后需行輔助化療。由于化療藥物大多為細(xì)胞毒性藥物，其在殺傷肺癌細(xì)胞的同時(shí)，亦增加了營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)而抑制機(jī)體免疫及骨髓功能。因此應(yīng)重視術(shù)后輔助化療期間的營養(yǎng)支持，以維持患者的營養(yǎng)狀況和改善機(jī)體的免疫功能[4]。基于此，我們對(duì)在我院行VATS術(shù)后輔助化療的54例老年NSCLC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，旨在探討腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)對(duì)患者營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2020-09于我院腫瘤科行VATS肺葉切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)后化療的54例老年NSCLC患者的臨床資料。男45例，女9例；年齡(55.47±12.86)歲。TNMⅠ期23例，Ⅱ期26例，ⅢA期5例。均在全麻下完成VATS肺葉切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后常規(guī)輔助化療(吉西他濱+順鉑方案)。心、肝、腎等重要臟器功能正常。無精神障礙和免疫、血液系統(tǒng)疾病，無其他器官的惡性腫瘤。

1.2營養(yǎng)支持方法PN方法：通過靜脈通道將營養(yǎng)液(氨基酸、脂肪、葡萄糖等按蛋白質(zhì)1 g·kg-1·d-1、熱量80 KJ·kg-1·d-1、與非蛋白的熱量比例1∶100配置)于24 h內(nèi)輸完。EN方法：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞能(華瑞制藥有限公司生產(chǎn))口服，基礎(chǔ)劑量為 400 mL/d，此后根據(jù)患者胃腸道的耐受性可逐漸增加至 1 000～1 500 mL/d，之后根據(jù)體質(zhì)量、耐受性逐漸增加EN使用量和減少PN量，直至過渡至全EN支持(一般 2～8 d)[5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)化療前及化療第2個(gè)周期結(jié)束后患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PAB)指標(biāo)，以及IgM、IgA、IgG水平。(2)化療期間的并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1化療前后的BMI、ALB、PAB指標(biāo)化療第2個(gè)周期結(jié)束后患者的BMI、ALB、PAB指標(biāo)與化療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 化療前后BMI、ALB、PAB 指標(biāo)比較

2.2化療前后的IgM、IgA、IgG水平化療第2個(gè)周期結(jié)束后，患者的IgM、IgA、IgG水平均較化療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 化療前后患者的IgM、IgA、IgG 水平比較

2.3化療期間并發(fā)癥化療期間共發(fā)生胃腸道反應(yīng)4例、骨髓抑制2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%(6/54)，均經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。未發(fā)生肝腎功能損害等不良反應(yīng)。均順利按計(jì)劃完成化療。

3 討論

肺癌的病因目前尚未完全明確，多認(rèn)為與吸煙、環(huán)境污染、遺傳、肺部慢性感染、職業(yè)接觸，以及基因變異等因素密切相關(guān)。手術(shù)、放療、化療及分子靶向等方法均為目前臨床治療肺癌的重要手段[6]。其中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的VATS已成為目前我國肺癌外科治療的主要手術(shù)方式。

由于老年肺癌患者受疾病、手術(shù)、化療，以及全身情況等因素影響，營養(yǎng)狀況差、免疫功能低下，致使預(yù)后效果欠佳。PN支持是通過胃腸道外的靜脈途徑輸入能量和營養(yǎng)素的支持治療方法，但無法全部滿足肺癌術(shù)后患者對(duì)熱量和各種營養(yǎng)素的需求。同時(shí)長期PN支持易導(dǎo)致腸黏膜萎縮，腸功能減退，腸道細(xì)菌移位，而增加內(nèi)源性敗血癥等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而早期行EN支持，可刺激腸黏膜細(xì)胞的增殖和修復(fù)、防止細(xì)菌移位，以及維持腸道內(nèi)的機(jī)械、生物和局部免疫屏障，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加速肛門排氣、排便功能恢復(fù)。但在實(shí)施EN支持時(shí)，部分患者會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等不適癥狀，難以耐受完全劑量營養(yǎng)液，往往需采取減少劑量、減慢速度、降低濃度等措施，故常導(dǎo)致總熱量不足[7-8]。聯(lián)合應(yīng)用PN支持，不僅可進(jìn)一步增加營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，促進(jìn)生理功能及早恢復(fù)，提高機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)能力，充分應(yīng)對(duì)手術(shù)及化療等帶來的應(yīng)激反應(yīng)，而且可縮短EN、PN支持時(shí)間。為促進(jìn)機(jī)體內(nèi)蛋白合成、有效改善患者營養(yǎng)狀況、提高機(jī)體免疫功能、減少術(shù)后不良反應(yīng)，以及按計(jì)劃順利完成術(shù)后輔助化療提供了有力的保證[9]。

ALB和PAB是監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，而BMI下降是營養(yǎng)不良的直接表現(xiàn)[10]。IgM、IgA、IgG是構(gòu)成體液免疫的主要抗體。本研究對(duì)VATS肺葉切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)后行輔助化療的54例老年NSCLC患者，在術(shù)后化療期間實(shí)施PN聯(lián)合EN支持，結(jié)果顯示，化療第2個(gè)周期結(jié)束后患者的BMI、ALB、PAB指標(biāo)與化療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而IgM、IgA、IgG水平均較化療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明PN聯(lián)合EN支持能有效提高機(jī)體免疫力和降低蛋白質(zhì)過度消耗等風(fēng)險(xiǎn)，有利于減少化療期間的不良反應(yīng)，應(yīng)用效果肯定。

綜上所述，對(duì)老年肺癌術(shù)后化療患者實(shí)施PN聯(lián)合EN支持，可有效維持患者的營養(yǎng)狀況、提升其免疫功能，從而可降低不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，有利于按計(jì)劃順利完成術(shù)后輔助化療療程。本研究的不足之處在于納入的樣本量小，觀察指標(biāo)有限，又未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪。其確切結(jié)論需進(jìn)行大樣本量、多中心，以及進(jìn)行長期隨訪的高質(zhì)量臨床研究予以證實(shí)。