謝俊輝

河南尉氏縣中心醫(yī)院普外科 尉氏 475500

急性膽囊炎是普通外科臨床常見的急腹癥之一，其中化膿性、壞疽性膽囊炎屬于急性重癥膽囊炎(severeacutecholecystitis,SAC)，需給予手術(shù)治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)為首選術(shù)式[1]。手術(shù)時機的選擇對手術(shù)的成功和患者的順利恢復(fù)密切相關(guān)。本研究通過對60例行LC治療的SAC患者的臨床資料進行分析，以探討超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(percutaneoustranshepaticgallbadderdrainage,PTGBD)后擇期行LC的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-12我院行LC的60例SAC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[2](1)患者均有右上腹疼痛和膽囊腫大、Murphy征陽性等體征。(2))超聲、CT、MRCP等檢查提示膽囊壁嚴(yán)重充血、水腫、增厚。(3)體溫>37.5℃,WBC>18×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有重大腹部手術(shù)史者。(2)伴有心、腦、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者。(3)合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者。根據(jù)不同治療方案分為2組，每組30例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法對照組患者入院后經(jīng)過2～3d抗感染、對癥處理和支持治療后，實施LC。觀察組患者則先行超聲引導(dǎo)PTGBD術(shù)，同時予以抗感染、對癥處理和支持治療，待患者臨床癥狀控制和全身情況改善后帶管出院。1個月后擇期行LC。PTGBD術(shù)[3-4]：患者取平臥位，超聲掃查確認膽囊底部體表投影區(qū)并標(biāo)記為膽囊穿刺點。2%利多卡因麻醉穿刺點，超聲引導(dǎo)下經(jīng)腋前線7、8肋間穿刺，近肝包膜附近時，囑咐患者屏住呼吸，避開肝臟大血管，將18G套管針經(jīng)肝于膽囊床上1/3處迅速刺入膽囊內(nèi)。抽出膿性膽汁(送細菌培養(yǎng)和藥敏試驗)減壓，拔除針芯，將導(dǎo)絲置入膽囊腔，拔出穿刺針。逐級擴張置管通道，順導(dǎo)絲置入12F豬尾引流管。拔出導(dǎo)絲，超聲檢查確定引流管在膽囊內(nèi)，位置良好。固定引流管，接無菌引流袋[4]。LC：氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低、右側(cè)偏高仰臥位，臍下緣作1.0cm切口，建立人工氣腹，壓力維持在12～14mmHg。常規(guī)3孔法完成LC，然后拔出引流管。手術(shù)方法參考文獻[2]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間、白細胞恢復(fù)正常時間，以及住院時間。(2)術(shù)后膽汁性腹膜炎、膽漏、腹腔內(nèi)出血、膽管損傷等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標(biāo)2組患者手術(shù)過程順利，均無中轉(zhuǎn)開腹病例。觀察組LC手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間、白細胞恢復(fù)正常時間和住院時間均短(少)于對照組。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)時間等指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

SAC有可能累及鄰近器官形成內(nèi)瘺，因此應(yīng)給予手術(shù)治療，原則上應(yīng)爭取擇期手術(shù)。但對于非手術(shù)治療無效、病情惡化、有彌漫性腹膜炎，以及合并急性膽管炎或胰腺炎的患者應(yīng)急診實施手術(shù)。由于SAC時膽囊壁增厚、水腫、充血、粘連嚴(yán)重，以及組織脆性大、解剖關(guān)系不清，手術(shù)可能造成膽管損傷及術(shù)后膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和危及患者的生命安全[5-6]。故手術(shù)方式應(yīng)力求簡單、有效、安全，尤其對并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病的老年體弱患者，選擇手術(shù)方法和時機時應(yīng)更加慎重。近年來，隨著分期手術(shù)理念、損傷控制外科理論的發(fā)展，為SAC患者治療提供了新的思路。超聲引導(dǎo)下PTGBD術(shù)已廣泛用于SAC患者的治療中。其主要優(yōu)勢有：(1)局麻下進行操作，且穿刺針直徑較細，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快。(2)超聲引導(dǎo)下穿刺，可準(zhǔn)確確定穿刺點位置，穿刺路徑更為清晰、精準(zhǔn)，一次性穿刺成功率高，有助于引流術(shù)順利完成。(3)將淤積化膿的膽汁迅速引流出體外，迅速減低膽囊壓力，有助于感染控制及肝功能改善，阻斷病情向感染性休克發(fā)展。(4)根據(jù)膽汁細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素治療，有助于迅速控制感染和局部情況改善。待病情穩(wěn)定后依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果擇期實施LC，進一步提高了手術(shù)的安全性[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組LC的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間、白細胞恢復(fù)正常時間和住院時間均短(少)于對照組；而且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了PTGBD術(shù)應(yīng)用于SAC患者的臨床價值。但操作過程中需注意[9-10]：(1)超聲下盡量選擇最短穿刺路徑，即經(jīng)肝膽囊床處行穿刺操作，且盡量提高首次穿刺成功率，避免發(fā)生膽漏及多次穿刺引起的肝內(nèi)血管及膽管損傷等并發(fā)癥。(2)LC術(shù)中如出現(xiàn)膽囊三角處解剖困難、出血難以控制，或發(fā)生難以在腹腔鏡下處理的副損傷時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，切不可為完成LC而增加手術(shù)風(fēng)險。

綜上所述，對SAC患者首先實施超聲引導(dǎo)PTGBD術(shù)，待患者臨床癥狀控制和全身情況改善后擇期行LC?？煽s短LC手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和促進術(shù)后恢復(fù)，尤其適用于并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病的老年體弱患者。