李文舉

河南永城市人民醫(yī)院 永城 476600

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)約占上消化道出血的80%～90%，是一種最常見的臨床急危重癥。發(fā)病原因主要有胃十二指腸潰瘍、急慢性胃黏膜病損、胃癌，亦與阿司匹林和抗血小板聚集藥物的應(yīng)用密切相關(guān)[1]。對于再出血風(fēng)險低、無嚴(yán)重并發(fā)癥、血流動力學(xué)穩(wěn)定的ANVUGIB患者，早期行內(nèi)鏡檢查明確病因，并同期實施針對性治療，可有效改善患者的預(yù)后[2]。臨床常用的內(nèi)鏡止血方法主要有局部藥物注射和鈦夾止血[3]。本研究通過對42例行內(nèi)鏡止血的ANVUGIB患者的臨床資料進行分析，以探討內(nèi)鏡下鈦夾止血的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-01—2020-10永城市人民醫(yī)院行內(nèi)鏡下止血治療的42例ANVUGIB患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均以嘔血或黑便和伴頭暈、心率增快、血壓下降等為臨床主要表現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確診斷。(2)Forrest分級：Ⅰa級、Ⅰb級、Ⅱa級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血。(2)彌散性血管內(nèi)凝血、維生素K缺乏癥等凝血功能障礙性疾病，及惡性腫瘤患者。按不同內(nèi)鏡止血方法分為藥物注射組和鈦夾止血組，各21例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法患者入院后建立靜脈通道，動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓、心率、血壓等生命體征變化。及時予以抑酸劑，并根據(jù)失血量等情況實施液體或輸血等干預(yù)措施。藥物注射組：內(nèi)鏡下酌情選用1∶10 000腎上腺素鹽水在血管殘端或出血部位局部多點、多次注射，2～3 mL/次，總注射劑量不超過12 mL。鈦夾止血組：內(nèi)鏡下充分暴露出血病灶，經(jīng)內(nèi)鏡通道緩慢送入鈦夾推送器(Olympus HX-5LR-1型)，內(nèi)鏡下將鈦夾(MD8 50型)對準(zhǔn)出血病灶血管兩端，收緊后釋放，截斷出血血管和附近組織的血流。根據(jù)出血部位及情況放置1～5枚鈦夾，局部病灶應(yīng)用去甲腎上腺素生理鹽水沖洗，觀察3～5 min，確認(rèn)止血滿意后，結(jié)束治療。2組術(shù)后均嚴(yán)密觀察患者生命體征，繼續(xù)補液及糾酸等治療[4-5]。

1.3觀察項目及評判標(biāo)準(zhǔn)(1)治療效果。顯效：黑便、嘔血等癥狀消失，患者生命體征穩(wěn)定，復(fù)查胃鏡24 h內(nèi)出血停止。有效：黑便、嘔血等癥狀消失，患者生命體征穩(wěn)定，復(fù)查胃鏡24～72 h出血停止。無效：治療72 h仍未止血，需再次內(nèi)鏡或外科手術(shù)止血?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。(2)72 h后再出血發(fā)生率：止血72 h后再次出現(xiàn)黑便、嘔血、收縮壓降低、心率增快，以及血紅蛋白水平降低等征象視為再出血。(3)中轉(zhuǎn)外科手術(shù)率。(4)治療期間并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

治療期間2組均未發(fā)生消化道穿孔、幽門梗阻、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例。鈦夾止血組患者治療有效率高于對照組，72 h后再出血發(fā)生率和中轉(zhuǎn)手術(shù)率低于藥物注射組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療效果、72 h再出血率、外科手術(shù)率比較

3 討論

內(nèi)鏡下止血能夠?qū)Τ鲅c做出精準(zhǔn)定位，且直視下施術(shù)，視野清晰度理想，目前已成為明確病因并同期止血的重要方法。其措施主要包括：藥物噴灑、局部藥物注射、激光、微波、氬離子凝固術(shù)、熱鉗、鈦夾止血等。其中內(nèi)鏡下局部黏膜下注射1∶10 000腎上腺素等藥物可促進黏膜下血管迅速收縮，促進血管內(nèi)血小板聚集及血栓形成；還可通過黏膜下組織腫脹的方式對微小血管起到有效壓迫作用。減慢或阻止出血。但對于大創(chuàng)面潰瘍者，應(yīng)用效果一般，且凝固止血后可能出現(xiàn)淺表潰瘍，不僅愈合時間慢，還可引起再次出血風(fēng)險。內(nèi)鏡下鈦夾止血是目前常用的ANVUGIB的內(nèi)鏡止血技術(shù)之一。其一般通過將1～5枚鈦夾放置在出血點及周圍實施止血，其機制于外科血管縫合或結(jié)扎相仿。對發(fā)生活動性出血者，鈦夾對病變及周圍組織亦可準(zhǔn)確實施機械性鉗夾，及時阻斷血流從而達到迅速、有效的止血。1～3周后鈦夾自動脫落，隨糞便排出。因其夾取組織少，發(fā)生潰瘍或加重原有潰瘍風(fēng)險低，安全性高且不良反應(yīng)無明顯增加[6-7]，尤其適用于直徑<3 mm的血管破裂出血及局灶性出血；對合并失血性休克且同時患較嚴(yán)重心、肺疾病，止血藥物欠佳和不具備外科手術(shù)條件者，也成為鈦夾止血的適應(yīng)證。文獻報道，對仍有活動性出血、急診追加選擇性腹腔動脈造影并行栓塞止血時，內(nèi)鏡可為其指明出血位置，進一步縮短操作時間[8]。

本研究結(jié)果顯示，與內(nèi)鏡下藥物注射止血比較，鈦夾止血治療ANVUGIB的有效率更高，再出血率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率更低，效果肯定。值得注意的是，雖然隨著抑酸藥物的不斷改進和完善及內(nèi)鏡下止血、介入栓塞等多學(xué)科綜合治療廣泛應(yīng)用于臨床，非手術(shù)療法已成為絕大多數(shù)ANVUGIB的首選治療方法。但對多學(xué)科綜合非手術(shù)治療效果不佳或失敗者，及時手術(shù)仍是一種有效的止血方法，特別對于潰瘍面積較大、出血血管位置較深，以及術(shù)中無法在直視下精準(zhǔn)釋夾術(shù)后易再出血的患者， 需及時中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。