王福保

河南平頂山市第一人民醫(yī)院普外科 平頂山 467500

膽囊結(jié)石是普外科臨床的一種常見病和肝外膽管繼發(fā)性結(jié)石的主要來源，亦是誘發(fā)急性胰腺炎(即膽源性胰腺炎)的重要原因[1]。對于膽囊結(jié)石合并輕、中癥急性胰腺炎患者，需實施手術(shù)治療已無異議，但對于手術(shù)時機的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。本研究回顧性分析在我院確診并接受LC治療的76例膽囊結(jié)石合并輕、中癥急性胰腺炎患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的時機。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-05行LC收治的76例膽囊結(jié)石合并輕、中癥急性胰腺炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和實驗室檢查等明確診斷和分級。(2)急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)<8分，Ranson積分<3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝內(nèi)外膽管結(jié)石。(2)非膽源性、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者。 根據(jù)手術(shù)時機不同分為2組，每組38例。早期組于發(fā)病48～72 h內(nèi)經(jīng)非手術(shù)治療且病情穩(wěn)定后實施LC，延期組經(jīng)非手術(shù)治療控制病情后于8～12周內(nèi)行LC。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法術(shù)前先行非手術(shù)治療，包括禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、補液、鎮(zhèn)痛解痙，以及應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素和營養(yǎng)支持等。早期組待患者病情穩(wěn)定后48～72 h內(nèi)實施LC。延期組則于控制病情后出院，8～12周內(nèi)擇期行LC。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[4-5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、總住院時間、住院費用。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪12個月期間胰腺炎復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標(biāo)2組均順利完成LC手術(shù)。2組手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。早期組總住院時間短于延期LC組，治療費用低于延期LC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間等指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪期間胰腺炎復(fù)發(fā)率2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪12個月期間的胰腺炎復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

3 討論

膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎時，含有大量致病菌的感染膽汁進(jìn)入膽總管，并通過十二指腸乳頭進(jìn)入胰管，導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生。同時，感染的膽汁可以提高蛋白水解酶活性，消化胰腺組織而誘發(fā)急性胰腺炎。雖然經(jīng)抗感染、制酸、抑酶、早期液體復(fù)蘇等非手術(shù)治療，絕大部分輕、中癥胰腺炎患者可獲得治愈。但是如果未針對病因處理膽囊結(jié)石，胰腺炎可反復(fù)發(fā)作，甚至有可能進(jìn)展為重癥胰腺炎而危及患者的生命安全。因此需實施膽囊切除術(shù)，以有效減少其復(fù)發(fā)風(fēng)險和提高預(yù)后效果。但需注意，有約1/3的膽源性胰腺炎患者于膽囊切除術(shù)后胰腺炎仍可能復(fù)發(fā)，所以術(shù)前應(yīng)盡可能排除膽囊結(jié)石以外的病因，以降低復(fù)發(fā)率[6]。

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，對膽囊結(jié)石合并輕、中癥急性胰腺炎患者，經(jīng)非手術(shù)治療至少6～8周再實施LC手術(shù)，以便于詳細(xì)檢查明確病因，并避免早期因局部及全身炎性反應(yīng)較重和膽囊三角的解剖及分離比較困難而增加手術(shù)難度和風(fēng)險。但諸多文獻(xiàn)報道，待非手術(shù)治療病情穩(wěn)定后行早期LC，可阻止病情進(jìn)展，減輕在等待手術(shù)過程中給患者帶來的痛苦和胰腺炎復(fù)發(fā)隱患；而延期手術(shù)隨著患者病情的發(fā)展將增加手術(shù)難度[7]。本研究結(jié)果顯示，2組患者的手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率、胰腺炎復(fù)發(fā)率等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但早期組患者的住院時間更短，住院費用更低。其原因在于：(1)膽囊炎早期階段，膽囊三角區(qū)粘連較輕，解剖結(jié)構(gòu)尚清晰，膽囊壁與肝床容易分離，即使存在嚴(yán)重的膽囊壁水腫也不會增加手術(shù)難度、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和影響胰腺炎恢復(fù)進(jìn)程[8]。(2)在病情穩(wěn)定下盡早去除膽囊可有效避免因急性膽源性胰腺炎繼發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，以及因膽囊收縮功能不全等神經(jīng)體液機制引發(fā)的Oddi括約肌功能障礙，而有效避免膽源性胰腺炎反復(fù)發(fā)作[9]。因此，對于膽囊結(jié)石合并輕中度急性胰腺炎患者，在明確診斷和病情穩(wěn)定的前提下，盡早行LC治療[10]。

綜上所述，對膽囊結(jié)石合并輕、中癥急性胰腺炎患者，早期實施LC，能縮短患者的住院時間和降低住院費用，且未明顯增加手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率，以及隨訪12個月期間胰腺炎復(fù)發(fā)率。