張永博

河南宏力醫(yī)院甲乳外科 新鄉(xiāng) 453000

隨著健康體檢和甲狀腺疾病篩查中應用高分辨率超聲對甲狀腺掃查，甲狀腺結節(jié)已成為外科醫(yī)生經(jīng)常遇到的一個問題。超聲掃查對甲狀腺結節(jié)良、惡性鑒別診斷具有較高的準確率、敏感度和特異性[1]，其中以結節(jié)性甲狀腺腫(結甲腫)和甲狀腺腺瘤最為常見。由于結甲腫和甲狀腺腺瘤均有一定的繼發(fā)功能亢進率和惡變可能，故一旦確診應采取手術治療，各種微創(chuàng)(或腔鏡手術)已成為主流術式[2-3]。本研究通過對51例行手術治療的甲狀腺良性結節(jié)患者的臨床資料進行分析，以探討改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-07—2020-03我院甲乳外科行手術的51例甲狀腺良性結節(jié)患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)術前經(jīng)超聲檢查或穿刺活檢明確診斷為良性結節(jié),且經(jīng)術中(后)病理檢查證實。(3)囊性結節(jié)直徑≤5.0 cm，實性結節(jié)直徑≤3.0 cm。(4)術前甲狀腺功能正常。排除標準：(1)合并心、腦、肺、肝、腎等重要臟器嚴重疾病，或內(nèi)分泌、血液、免疫等系統(tǒng)功能不全者。(2)有頸部手術史、放療史。(3)妊娠期、哺乳期婦女。依據(jù)術式不同分為觀察組(25例)和對照組(26例)，2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者基線資料

1.2手術方法觀察組行改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術[4-5]：氣管插管靜吸復合全身麻醉，患者取仰臥位，肩下墊薄墊，充分暴露頸部。取胸骨上切跡2橫指，順自然皮紋做2 cm橫切口，逐層切開。游離皮瓣，暴露、切開頸白線，拉鉤牽開頸前肌群、顯露甲狀腺及病變。置入直徑3 mm的腔鏡觀察。在腔鏡輔助下鈍性剝離甲狀腺上、下極，以超聲刀切斷甲狀腺上、下極動靜脈及中靜脈。依照術中所見病變情況分別行結節(jié)切除術、腺葉切除術等。切下標本及時送檢明確病變性質。創(chuàng)面縫合止血，留置1根引流管經(jīng)同側鎖骨下戳孔引出接負壓吸引裝置，可吸收線縫合切口。對照組經(jīng)頸前小切口游離皮瓣，將頸白線切開，分離頸前肌群充分顯露甲狀腺腺體和結節(jié)。酌情實施結節(jié)切除術或腺葉切除術。手術方法參考文獻[6]。

1.3觀察指標(1)手術及術后恢復指標：手術時間、頸部引流量、住院時間、住院費用；采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)對患者術后12 h、24 h疼痛強度進行評估(分值0～10分。分值越高，疼痛越重)。(2)并發(fā)癥。(3)以5分法為標準評價切口美容滿意度：1分為非常不滿意，2分為不滿意，3分為滿意，4分為比較滿意，5分為非常滿意。

2 結果

2.1手術及術后恢復指標2組患者術后頸部引流量、術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組手術時間短于對照組，術后12 h、24 h VAS評分低于對照組，住院費用高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術及術后恢復指標比較

2.2并發(fā)癥及美容評分2組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3個月時觀察組患者的切口美容評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥及美容評分情況比較

3 討論

隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展和微創(chuàng)觀念的深入普及，近年來甲狀腺微創(chuàng)手術已在臨床廣泛開展，但關于微創(chuàng)術式的選擇目前仍缺乏共識。頸前小切口入路通常選擇在胸骨柄上方，對于位于甲狀腺上極的結節(jié)，可適當將切口延長至3～4 cm。該入路手術的操作空間小，加之需加大牽拉力度以顯露術野，故可增加喉返神經(jīng)損傷、切口水腫與血清腫發(fā)生風險，切口美容效果并不十分理想，尤其不適用于術前已高度懷疑為甲狀腺惡性結節(jié)的患者[7]。傳統(tǒng)Miccoli術式，器械“筷子效應”明顯，仍受到手術視野的限制，因此存在建腔和空間利用不充分的不足，臨床應用有一定局限性。改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術的主要優(yōu)勢有：(1)切口在胸骨柄上方，長度僅2～3 cm。在腔鏡輔助下，術野暴露較傳統(tǒng)手術更清晰，更有利于精準操作和明確切除范圍，特別在處理甲狀腺上極血管和顯露喉返神經(jīng)時優(yōu)勢更為明顯[8]。(2)無需大面積游離皮瓣，術者在術中可進行指檢，故手術創(chuàng)傷更小、手術時間得到進一步縮短，術后疼痛程度更輕，且切口愈合后患者對切口美容的滿意度更高[9-10]。

本研究通過對51例行甲狀腺手術患者的臨床治療進行分析，比較了改良Miccoli腔鏡輔助與頸前小切口入路2種微創(chuàng)手術治療甲狀腺良性結節(jié)的效果。結果顯示，2組患者術后頸部引流量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。雖然行改良Miccoli腔鏡輔助手術患者的住院費用較高，但其手術時間，術后12 h、24 h VAS評分，以及術后3個月時的切口美容評分均優(yōu)于經(jīng)頸前小切口入路手術的患者。因此，應根據(jù)患者的病情、術者的經(jīng)驗、患者的經(jīng)濟條件，以及對切口美容的要求等因素綜合考慮，在嚴格遵循相關手術適應證與禁忌證的前提下，個體化選擇手術方式。

綜上所述，改良Miccoli腔鏡輔助下與頸前小切口入路2種微創(chuàng)術式治療甲狀腺良性結節(jié)，均有良好效果及較高的安全性。前者患者術后疼痛程度輕，切口美容效果佳；后者住院費用低?？筛鶕?jù)術者的經(jīng)驗，以及患者的病情、經(jīng)濟條件、對切口美觀的要求等因素綜合分析予以選擇。