申凌娜 程飛

鄭州市第三人民醫(yī)院 1)藥劑科 2)神經(jīng)外科 鄭州 450099

應激性潰瘍是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍，其中8%的患者會并發(fā)潰瘍出血，甚至引發(fā)消化道穿孔而加重病情，增加病死率[1-2]。重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥之一，致殘率、病死率極高[3]，極易引起一系列并發(fā)癥，其中應激性潰瘍(Cushing潰瘍)并出血是一種常見的嚴重并發(fā)癥，對患者生命造成嚴重威脅。抑制促胃液素和胃酸分泌有利于潰瘍愈合和止血。本研究通過對收治的96例Cushing潰瘍出血患者的臨床資料進行分析，以初步探討奧曲肽聯(lián)合凝血酶與奧曲肽治療Cushing潰瘍出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-09—2021-04我院神經(jīng)外科收治的96例Cushing潰瘍出血患者的臨床資料。納入標準：(1)有顱腦損傷病史，GCS評分3～8分，傷后昏迷>6 h，或在傷后24 h內(nèi)意識惡化并昏迷>6 h[4]。(2)顱腦損傷后1～14 d內(nèi)出現(xiàn)嘔血或便血，胃鏡檢查診斷為應激性潰瘍(急性糜爛性胃炎)出血。排除標準：(1)有消化性潰瘍病史，凝血功能障礙者。(2)存在其他導致消化道出血疾病，如：門靜脈高壓、消化道腫瘤、消化道損傷、腎功能不全。依據(jù)不同治療方案分為奧曲肽聯(lián)合凝血酶組(聯(lián)合組)和奧曲肽組(對照組)，各48例。2組患者的性別、年齡分布、GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呋蚱浼覍俸炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法患者入院后，迅速建立靜脈通路，滴注甘露醇、甘油果糖降低顱內(nèi)壓。常規(guī)預防感染、營養(yǎng)支持、維持酸堿平衡及糾正水和電解質(zhì)代謝紊亂。聯(lián)合組：奧曲肽0.6 mg加入48 mL生理鹽水中，24 h連續(xù)泵入，25～50 μg/h。凝血酶2 000 U加入生理鹽水15 mL，口服；不能口服者，經(jīng)胃管注入。連續(xù)治療5 d。對照組：單獨應用奧曲肽，方法同聯(lián)合組。

1.3觀察指標及療效判定(1)出血停止時間、治療前后胃液pH值、住院時間。胃液pH值采用精密pH試紙，在入院時、治療第2天各抽取胃液進行測試。(2)出院時進行療效判定。顯效：用藥1～2 d患者生命體征穩(wěn)定。胃管內(nèi)抽出胃液清亮無血跡，或大便顏色轉(zhuǎn)黃。血紅蛋白、紅細胞計數(shù)恢復正常。有效：用藥2～3 d患者生命體征穩(wěn)定。胃液含少許血跡，或大便顏色顯著變淺。血紅蛋白、紅細胞計數(shù)接近正常。無效：用藥3 d后，生命體征不穩(wěn)定。胃管仍抽出咖啡色胃液，黑便持續(xù)存在。血紅蛋白、紅細胞計數(shù)呈進行性下降趨勢。有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1出血停止時間和住院時間聯(lián)合組的出血停止時間、住院時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前2組胃液pH值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組患者的胃液pH值均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但2組間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的臨床指標比較

2.2治療效果聯(lián)合組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的療效比較

3 討論

應激性潰瘍并大出血占消化道大出血的20%，大多與休克、復合性創(chuàng)傷、嚴重感染、嚴重燒傷(Curling潰瘍)、Cushing潰瘍，以及大手術(shù)相關(guān)[5]。其中Cushing潰瘍的發(fā)病機制主要為：(1)顱腦損傷使機體神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、胃黏膜能量代謝異常、胃酸分泌增加，以及胃腸黏膜屏障功能受損等[6]。(2)隨著顱內(nèi)壓升高，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、交感神經(jīng)興奮，大量兒茶酚胺釋放，胃腸道血管平滑肌收縮導致的微循環(huán)障礙，胃黏膜血流量迅速減少；同時下丘腦、垂體分泌胃泌素增加，胃酸分泌增多[7-8]。(3)顱腦損傷后，機體處于高消耗狀態(tài)。營養(yǎng)供給受限，細胞能量不足，胃黏液分泌減少，胃腸功能障礙，胃排空延遲、黏膜屏障受損，胃腔H+彌散增加,促進潰瘍形成和出血。(4)有研究結(jié)果顯示，STBI后應激誘導的炎癥反應和神經(jīng)激素紊亂，可增加胰島素抵抗、炎癥和氧化應激反應，以及內(nèi)皮功能障礙和線粒體功能障礙，導致再灌注損傷[9-11]。

奧曲肽是人工合成的生長抑素八肽類似物,為天然生長抑素的衍生物。其半衰期長,具有抑制胃泌素-胃酸、胰高血糖素分泌，以及降低門脈壓使內(nèi)臟血流重新分配的效果；還可有效抑制胃蛋白酶釋放,保護胃黏膜屏障，有利于胃腸道黏膜微循環(huán)改善及修復[12]。此外，奧曲肽在抑酸的同時，可促進血小板凝集和血塊收縮，有利于潰瘍的愈合和止血[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者的胃液pH值均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義。治療后，聯(lián)合組患者的出血停止時間、總有效率，以及住院時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。充分表明聯(lián)合凝血酶可直接作用于潰瘍出血點，迅速產(chǎn)生凝血塊，有利于迅速止血；而且凝血酶能提升纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化的速度，可提高止血效率。

綜上所述，采用奧曲肽聯(lián)合凝血酶治療Cushing潰瘍出血，在改善患者胃液pH值的同時，可加速患者出血停止時間，縮短患者住院時間，療效顯著。