鄭俊杰

河南西平縣中醫(yī)院耳鼻喉科 西平 463900

慢性鼻-鼻竇炎(Chronic rhinosinusitis，CRS)是指流膿涕、鼻塞、嗅覺功能障礙≥3個月的鼻竇黏膜慢性炎性疾病[1]。變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又稱為過敏性鼻炎，是指過敏原接觸特應性個體后，免疫球蛋白E(IgE)介導組胺等介質大量釋放，并伴有多種細胞因子和免疫活性細胞共同參與的鼻黏膜慢性炎性疾病[2]。手術是目前治療CRS伴AR的常用手段，鼻內鏡鼻竇手術和低溫等離子下鼻甲射頻消融術可有效糾正鼻竇、鼻腔解剖畸形，徹底清除竇腔內分泌物、病變組織和纖維增生等不可逆病變。但在術后長時間黏膜恢復及上皮化的過程中可能會出現(xiàn)程度不等的炎性反應，影響手術效果[3]。本研究回顧性分析2018-12—2020-12我院耳鼻喉科收治的86例CRS伴AR患者的臨床資料，以探討鼻內鏡鼻竇手術和低溫等離子下鼻甲射頻消融術聯(lián)合布地奈德鼻噴霧劑噴鼻對CRS伴AR患者癥狀改善及療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本組86例中，男54例，女32例；年齡22～60歲，平均41.25歲。病程6～18個月，平均12.23個月。均符合CRS及AR的診斷標準和鼻內鏡鼻竇手術的指征[4]。無真菌性鼻竇炎、牙源性鼻竇炎、肝腎功能障礙、全身性疾病，以及對本研究藥物過敏者。

1.2方法全麻，患者取頭偏向一側的仰臥位。(1)鼻內鏡鼻竇手術(Messerklinger法)： 鼻內鏡下切除鉤突， 依次酌情開放病變鼻竇、 鼻腔，將鼻腔和鼻竇內的異常分泌物和病變組織徹底清除。矯正鼻中隔偏曲[5]。(2)低溫等離子下鼻甲射頻消融術：使用美國 ENTec-Cobla-tor TM系統(tǒng)。將刀頭置入下鼻甲游離面或內側面，4擋功率，射頻消融時間為5～10 s。當鼻黏膜蒼白，下鼻甲的空間增大，通氣改善顯著，即可停止。同時處理肥厚的中鼻甲組織和較為明顯的息肉樣病變。消融效果滿意后應用等離子刀頭電凝止血。行雙側下鼻甲骨折外移術[6]。膨脹止血海綿與凡士林紗布填塞鼻腔，術后2～3 d內取出。常規(guī)行止血和抗感染治療。(3)布地奈德鼻噴霧劑噴鼻：取出膨脹海綿后，生理鹽水鼻腔灌洗，1次/d。布地奈德鼻噴霧劑(批號：20181007，健喬信元醫(yī)藥生技股份有限公司)噴鼻，2次/d，早晚各1次。共治療3個月[7]。

1.3觀察指標及效果評價全部患者術后均獲3個月隨訪。(1)治療前及治療后3個月時采用視覺模擬量表(VAS)[8]對流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏癥狀進行評分：分值為0～10分，0分為無不適，10分為極不適。分值越高表示癥狀越嚴重。采用 Lund-Kennedy量表[9]評估患者的嗅覺功能：分值為0～10分，0分為嗅覺功能正常，10分為嗅覺功能喪失。分值越低表示嗅覺功能越好。(2)隨訪期間的不良反應(鼻出血、鼻腔黏膜潰瘍、瘙癢)。(3)末次隨訪參考有關文獻評價療效[10]。治愈：鼻塞、膿性鼻涕、嗅覺減退等臨床癥狀完全消失。竇口開放良好，下鼻甲縮小，鼻腔通暢，無膿性分泌物。顯效：上述癥狀顯著改善。下鼻甲縮小，鼻腔通氣一般，伴少量膿性分泌物。無效： 上述癥狀無改善。下鼻甲無變化，有大量膿性分泌物?？傆行?(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1治療前后癥狀改善程度治療后3個月時患者的流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏VAS評分，以及嗅覺功能Lund-Kennedy評分均較治療前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前及治療后3個月的VAS評分、Lund-Kennedy評分比較分)

2.2治療效果隨訪期間，86例患者中共發(fā)生不良反應2例(2.33%)，鼻腔黏膜潰瘍和瘙癢各1例，均經對癥處理后恢復正常。末次隨訪，治愈53例(61.63%)、有效31例(36.05%)、無效2例(2.33%)，總有效率為97.67%(84/86)。

3 討論

3.1CRS伴AR的病理(1)因鼻腔黏膜長期受慢性炎癥刺激引發(fā)的炎癥反應，可影響鼻黏膜和鼻竇假復層纖毛柱狀上皮清除和擺動能力，使大量塵埃、致病菌堆積在鼻腔內而發(fā)生變態(tài)反應和竇口鼻道復合體結構異常，并引發(fā)AR[11]。(2)AR病變因累及鼻竇黏膜而分泌黏液過多，易發(fā)生竇口堵塞和狹窄，影響膿性分泌物排出，繼而發(fā)生感染。(3)患者因長期持續(xù)性鼻腔堵塞而張口呼吸，可造成氧分壓下降、二氧化碳氧分壓提高，ATP生成降低，進而使感染加重。(4)變應性因素可增大患者竇腔上皮通透性，降低鼻腔防御能力。(5)AR與CRS在病理過程中相互影響，最終導致病情遷延不愈，進一步加重了鼻竇黏膜和鼻腔內炎癥反應[12]。

3.2鼻內鏡鼻竇手術和低溫等離子下鼻甲射頻消融術的優(yōu)勢功能性鼻內鏡鼻竇術是目前臨床治療CRS伴AR患者的主要手段。其主要優(yōu)勢有：(1)屬于一種新型的微創(chuàng)手術，在對病灶進行徹底清除的同時，可最大程度保留鼻竇、鼻腔的結構和功能，有利于重建副鼻竇功能。(2)可有效改善鼻腔纖毛清除功能，提高清除鼻腔黏液的速度和效率，抵御黏附菌等微生物的入侵，進而改善鼻竇、鼻腔通氣，提高鼻腔內含氧量。(3)有利于額竇、上頜竇、前組篩竇等通暢引流，恢復竇口鼻道復合體通暢性，進而改善鼻塞、鼻癢等臨床癥狀[13]。

3.3鼻內鏡鼻竇手術和低溫等離子下鼻甲射頻消融術后的治療術后鞏固性治療對提高預后效果至關重要。生理鹽水對鼻腔進行灌洗，可清除炎癥介質、變應原、細菌等致病物質，增強鼻腔黏膜纖毛擺動力，降低鼻腔黏膜炎癥反應。同時可清潔鼻腔，穩(wěn)定鼻腔內環(huán)境，促進鼻腔通氣，有利于鼻腔內膿性分泌物及時、充分排出，黏膜水腫、充血等癥狀得到有效緩解。但對鼻腔黏膜修復能力改善效果不顯著，而聯(lián)合布地奈德鼻噴霧劑噴鼻則可以予以彌補：(1)布地奈德屬于具有強效抗炎作用的糖皮質激素，通過降低抗原抗體結合而抑制組胺等變態(tài)反應活性物質的釋放及活性，并有效減輕其激發(fā)的促酶過程及免疫反應，有利于恢復纖毛系統(tǒng)功能。(2)布地奈德可維持溶酶體穩(wěn)定性，抑制變態(tài)反應、炎癥介質合成及釋放，并降低炎癥細胞浸潤，有利于鼻腔內細菌等病原微生物的清除，而改善流涕、鼻塞、噴嚏等癥狀[14]。(3)布地奈德噴霧劑通過降低毛細血管通透性和減輕組織水腫，可促進鼻黏膜上皮化，并抑制嗜酸粒細胞活化和成纖維細胞增生。有利于局部組織微循環(huán)的改善和氧自由基清除，降低氧自由基對鼻腔黏膜上皮細胞的脂質過氧化損害，提高鼻腔黏膜的修復能力和纖毛功能，改善臨床癥狀。

本研究采用鼻內鏡鼻竇手術和低溫等離子下鼻甲射頻消融術聯(lián)合布地奈德鼻噴霧劑噴鼻治療CRS伴AR患者，結果顯示，治療后3個月時患者的流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏VAS評分，以及嗅覺功能Lund-Kennedy評分均較治療前顯著改善，隨訪期間僅發(fā)生鼻腔黏膜潰瘍和瘙癢各1例，均經對癥處理后恢復正常。末次隨訪，總有效率為97.67%(84/86)。充分表明了鼻內鏡鼻竇手術和低溫等離子下鼻甲射頻消融術聯(lián)合布地奈德鼻噴霧劑噴鼻治療CRS伴AR的有效性和安全性。但其遠期效果尚需進行大樣本、長期隨訪，以及多中心、前瞻性隨機對照研究予以驗證。