殷勇

河南內(nèi)鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院泌尿外科 內(nèi)鄉(xiāng) 474300

上尿路結石為泌尿外科的常見病，其典型癥狀為腹部絞痛、血尿等，可引發(fā)尿路梗阻、感染、腎功能損害等并發(fā)癥，嚴重危害患者的身心健康[1]。故除少數(shù)僅多飲水就可自行排出結石的患者之外，均需采取有效措施行碎石、取石治療。臨床上有多種碎石、取石方法，體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是臨床常用的兩種治療手段。選取我院收治的84例上尿路結石患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以探討PCNL對上尿路結石患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-03—2020-09我院泌尿外科收治的84例上尿路結石患者的臨床資料。納入標準：(1)均經(jīng)CT、超聲、靜脈尿路造影檢查確診，并符合PCNL、ESWL治療指征。(2)依從性良好，臨床及隨訪資料齊全。排除標準：(1)結石遠端尿路梗阻。(2)妊娠、凝血功能異常、重要臟器(腦、心、肝等)嚴重疾病的患者。根據(jù)不同治療方案分為PCNL組和ESWL組，各42例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法(1)ESWL組：采用深圳慧康醫(yī)療器械有限公司的體外沖擊波碎石機(HK.ESWL-V)。頻率：60～70次/min，電壓：12～14 KV?；颊哐雠P或俯臥位，X線或超聲定位后，調(diào)整沖擊波碎石次數(shù)(2 500～3 000次)將結石擊碎，術后予以抗感染、止痛、解痙治療。2周后復查，若仍有結石存在，可再次實施ESWL。PCNL組：全麻，截石位，經(jīng)尿道通過輸尿管鏡逆行置入輸尿管導管(5 F)。無積水、輕度腎積水者泵入生理鹽水。改俯臥位，將腰腹部適當墊高，超聲或C型臂X線機引導下，穿刺目標腎盞(腎盂)，拔出針芯，尿液滴出后將0.9 mm斑馬絲置入腎集合系統(tǒng)，筋膜擴張器依次擴張(8 F至16 F)，創(chuàng)建皮腎微通道。留置Peel-away鞘，置入腎鏡(F8.5～11.5 Wolf)查尋輸尿管上段或腎內(nèi)結石。酌情選用超聲、激光或氣壓彈道等方法碎石后取出碎石，或應用灌注泵沖出。留置腎造瘺管、雙J管。常規(guī)止痛、解痙、抗感染治療。術后3～7 d行復查X線，若無結石殘留，拔出造瘺管，雙J管于術后5周拔出。

1.3觀察指標(1)手術時間、術后疼痛的視覺模擬評分法(VAS)評分和住院時間等手術相關指標。(2)并發(fā)癥(血尿、腎周血腫、感染、輸尿管損傷)發(fā)生率。(3)結石清除率和術后隨訪6個月的結石復發(fā)率。

2 結果

2.1手術相關指標PCNL組患者的住院時間長于ESWL組，但其手術時間短于ESWL組，術后VAS評分低于ESWL組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術相關指標比較

2.2結石清除率、復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率PCNL組結石清除率高于ESWL組，術后隨訪6個月期間的結石復發(fā)率低于ESWL組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組結石清除率、復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

機體的代謝異常、尿路梗阻、感染、異物、藥物的使用均為上尿路結石形成的常見因素。由于結石引發(fā)腎積水或積膿，以及并發(fā)急性腎盂腎炎時，可導致腎功能損傷而嚴重危害患者的身心健康，故一旦確診需及時給予有效干預[2]。藥物排石及溶石法雖然有一定治療效果，但其適應征有限，而且起效慢，難以有效清除結石。開放手術可以清除結石，改善患者的臨床體征，但其會導致不同程度腎功能損傷，且術后結石殘留率約為15%～20%[3]。隨著ESWL和PCNL等多種內(nèi)鏡技術的普及開展，大多數(shù)上尿路結石已不再實施開放手術。

ESWL起步于上個世紀80年代，經(jīng)超聲或X線定位，在體外將高能沖擊波聚焦于結石上，使其裂解、粉碎為細砂后隨尿液排出?？蛇m用于大多數(shù)腎及輸尿管上段結石患者，而且不會發(fā)生出血及腎和輸尿管比鄰器官的損傷，是一種安全有效的非侵入性治療方法[4]。但對無腎積水的較大的腎結石，質(zhì)硬的胱氨酸、草酸鈣結石，以及合并息肉和結石嵌頓時，碎石效果較差。常需多次碎石而增加腎萎縮的風險[5]。此外，還存在排石過程中可引發(fā)腎絞痛、“石街”、繼發(fā)感染等不足，需引起高度重視。

PCNL是先經(jīng)尿道通過輸尿管鏡逆行置入輸尿管導管，泵入生理鹽水造成人工腎積水。然后應用超聲或X線定位結石，并以細針經(jīng)腰背部穿刺進入目標腎盞、腎盂。同時創(chuàng)建皮腎通道，在腎鏡下選用超聲、激光或氣壓彈道等方法碎石后取出(或用水沖出)。然后放置雙J管和腎造瘺管，以保安全。其適應證較寬，適用于所有需手術干預的腎結石，以及較大的輸尿管上段結石。與ESWL術比較，由于碎石裝置可達到結石分布的各腎盞、腎盂，且可避開結石附近的大血管、臟器，故在保證結石清除效果的同時，可減少出血量和降低并發(fā)癥發(fā)生風險；另外，利用超聲或X線定位結石，設計科學穿刺點和穿刺路徑，可有效防止組織、器官損傷[6]。但術中、術后出血是其最常見和最危險的并發(fā)癥，需嚴加防范。對于凝血機制障礙或存在穿刺針不能達到目標腎盞、腎盂情況(脊柱畸形、肥胖)的患者，不宜采用PCNL。

本研究回顧性分析了近年來我院泌尿外科收治的84例上尿路結石患者的臨床資料。結果顯示，2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。PCNL組患者的住院時間雖然長于ESWL組，但其手術時間、術后VAS評分、結石清除率，以及術后隨訪6個月期間的結石復發(fā)率等指標，均顯著優(yōu)于ESWL組，差異有統(tǒng)計學意義。與有關研究[7]的結果一致。提示PCNL治療上尿路結石的效果更為理想。施術時需注意：(1)建立皮腎通道是PCNL成功的關鍵，理想通道需保證皮腎距離最短，且可達到結石分布的各腎盞、腎盂，并避開結石附近大血管、臟器，以確保療效和安全性。(2)對心腎功能不全或老年患者，需盡量縮短手術用時，以防止發(fā)生水中毒[8]。

綜上所述，與ESWL比較，雖然PCNL治療上尿路結石患者的住院時間較長，但其具有手術用時短，術后疼痛輕、結石清除率高、復發(fā)率低等優(yōu)勢，且未增加并發(fā)癥發(fā)生率。臨床可根據(jù)患者情況，以及結石的部位、性狀和大小選擇手術方案。