連書現(xiàn)

河南汝州市中醫(yī)院普外科 汝州 467500

隨著近年來在女性健康普查和乳腺疾病的篩查中應(yīng)用高分辨率超聲或乳房鉬靶X線片對乳房進(jìn)行檢查，以及細(xì)針穿刺活檢質(zhì)量的提高，早期乳腺癌的檢出率呈逐漸升高趨勢，保留胸大小肌的改良根治術(shù)(Auchincloss)及保乳手術(shù)已成為治療早期乳腺癌(Ⅰ、Ⅱ期)的主要手段[1-2]。本研究通過對行手術(shù)治療的84例早期乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討保乳手術(shù)對早期乳腺癌患者的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-09—2020-03我院腫瘤科收治的84例早期乳腺癌患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)術(shù)前超聲、乳房鉬靶X線片，以及病理學(xué)檢查確診；TMN分期：Ⅰ～Ⅱ期[3]。(2)保乳術(shù)與改良根治術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未規(guī)范完成術(shù)后化療、放療的患者。(2)合并認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙的患者。根據(jù)不同手術(shù)方案分為保乳手術(shù)組和改良根治組，各42例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全身麻醉，患者平臥，患側(cè)上肢外展，常規(guī)消毒、鋪巾。改良根治組：取橫梭形切口，常規(guī)游離皮瓣后，由內(nèi)向外將乳房完整切除，并常規(guī)清掃腋窩淋巴結(jié)。具體操作方法參考文獻(xiàn)[4]。保乳手術(shù)組：根據(jù)乳房超聲確定腫瘤的位置并進(jìn)行皮膚標(biāo)記。在腫瘤周圍及外上象限皮下多點(diǎn)注射1%的亞甲藍(lán)溶液3～5 mL，按壓注射點(diǎn)5～10 min后行前哨淋巴結(jié)活檢。具體操作方法參考文獻(xiàn)[5]。沿腫瘤位置標(biāo)記線的外緣2～3 cm做放射狀梭形切口。將腫瘤及其外緣2～3 cm的皮膚、皮下組織、乳腺組織、筋膜整體切除。對標(biāo)本基底部及乳腺組織切緣周邊以不同縫線進(jìn)行標(biāo)記后行快速冰凍切片檢查，以保證切緣陰性。45℃的蒸餾水沖洗創(chuàng)面，嚴(yán)密止血，放置引流管，重塑乳房外形，縫合、加壓包扎切口。前哨淋巴結(jié)活檢陰性者，結(jié)束手術(shù)；前哨淋巴結(jié)活檢陽性者，常規(guī)清掃腋窩淋巴結(jié)。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥發(fā)生率(創(chuàng)面出血、皮下積液和皮瓣壞死)。(3)術(shù)后隨訪1 a期間的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率。(4)末次隨訪，依據(jù)FACT-B量表[6]從社會狀況、附加關(guān)注、情感狀況、功能狀況、生理狀況5個(gè)維度評估生存質(zhì)量，分?jǐn)?shù)范圍為0～144分。分值越高，表示生存質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)保乳手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于改良根治組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于改良根治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生率保乳手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于改良根治組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3術(shù)后1a內(nèi)的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率術(shù)后隨訪1 a期間，2組均未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。保乳手術(shù)組局部復(fù)發(fā)1例(2.38%)，改良根治組無局部復(fù)發(fā)病例(0.00%)，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.941，P=0.066)。

2.4生存質(zhì)量FACT-B量表評分末次隨訪，保乳手術(shù)組患者生存質(zhì)量FACT-B量表評分高于改良根治組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后1a的FACT-B量表評分比較分)

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，隨著診療水平的提高，患者的總體預(yù)后得到了顯著改善。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國乳腺癌5年存活率近10年已從54%上升至83.2%，追求最大獲益和最小傷害的理念已在臨床達(dá)成共識，提高生存質(zhì)量的需求亦受到醫(yī)生與患者的共同關(guān)注[7]。為此，對于早期乳腺癌患者，Auchincloss術(shù)和保留乳房的局部切除術(shù)因改善了患者的生存質(zhì)量，已被許多乳腺外科醫(yī)生推薦[8]。

保留胸大小肌的改良根治術(shù)由Auchincloss于1970年提出，其效果不但與標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)相同，而且因保留了患者的胸肌，簡化了手術(shù)程序，縮小了手術(shù)范圍，改善了患者的生存質(zhì)量，逐漸成為治療乳腺癌常用的手術(shù)方式。但該術(shù)式切除了患者的一側(cè)乳房，嚴(yán)重影響了患者的體形，不符合現(xiàn)代女性對美容的需求，仍然影響患者的生存質(zhì)量。故目前主要為不適于保乳手術(shù)且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者的治療術(shù)式[9]。

隨著乳腺疾病診療技術(shù)的迅速發(fā)展，早期乳腺癌的檢出率隨之增加，為保乳手術(shù)提供了良好的依據(jù)[3，10]。諸多研究結(jié)果顯示，在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的前提下，保乳手術(shù)可在達(dá)到Auchincloss術(shù)效果的同時(shí)，最大限度滿足女性患者的保乳需求和意愿，也更有利于患者生存質(zhì)量的提升[11-12]。本研究結(jié)果亦顯示，保乳手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后引流量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和生存質(zhì)量FACT-B量表評分等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于改良根治組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且術(shù)后隨訪1 a期間2組的局部復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分體現(xiàn)了保乳手術(shù)在早期乳腺癌治療中的優(yōu)勢。

實(shí)施保乳手術(shù)時(shí)需注意[13-14]：(1)嚴(yán)格把握好手術(shù)指征是保證保乳手術(shù)效果的關(guān)鍵。對于Ⅲ期等中晚期乳腺癌，腫瘤距乳暈<2 cm、直徑>3 cm，以及腫瘤與乳房大小比例>1/6的患者，均不宜實(shí)施保乳手術(shù)。(2)患者及其家屬的保乳意愿和術(shù)后進(jìn)行正規(guī)放、化療是保證保乳手術(shù)效果的基本條件。故應(yīng)在與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通的前提下，術(shù)后必須實(shí)施規(guī)范的后續(xù)綜合治療。

綜上所述，對早期乳腺癌患者實(shí)施保乳術(shù)，可取得與改良根治術(shù)同樣的療效，而且具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、術(shù)后生存質(zhì)量高，以及不影響患者的體形等優(yōu)勢。