陟陽

河南固始縣人民醫(yī)院麻醉科 固始 465200

肺癌是指發(fā)生在支氣管、氣管、肺的惡性腫瘤，胸腔鏡根治術(shù)因具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，以及效果好等優(yōu)點，已成為我國肺癌外科治療的主要手術(shù)方法[1-2]。但疾病和手術(shù)創(chuàng)傷均可引發(fā)程度不等的術(shù)后疼痛、圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)。而不同的麻醉方法對認(rèn)知功能的影響也有所不同[3]。外周神經(jīng)阻滯是一種區(qū)域神經(jīng)阻滯，其鎮(zhèn)痛效果較好，能減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，用于全麻手術(shù)時還可減少麻藥用量。加之其便捷、經(jīng)濟(jì)的特點，尤其適合在基層醫(yī)院開展[4]。本研究擬評價麻醉誘導(dǎo)前聯(lián)合術(shù)畢超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究患者均簽署知情同意書，已獲院倫理委員會審批。擇期行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者68例，年齡27～67歲，BMI 18～23 kg， ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在脊椎或胸廓畸形和本研究藥物過敏史、慢性疼痛史、長期服用鎮(zhèn)痛藥或抗凝藥史；合并凝血功能障礙，及嚴(yán)重心、肝、腎疾病；患有精神疾病，不能配合視覺模擬評分法(VAS)評分和簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各34例。

1.2方法術(shù)前常規(guī)禁飲食，入室后吸氧，監(jiān)測各項生命指征，取非優(yōu)勢橈動脈穿刺置管。靜脈補(bǔ)充平衡鹽液500 mL。2組均于麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下TPVB，觀察組在術(shù)畢時再次行超聲引導(dǎo)TPVB。

1.2.1 超聲引導(dǎo)下TPVB 于超聲引導(dǎo)下在患側(cè)T4、T6兩點行TPVB。每點注入5 mL 0.5%羅哌卡因(批號：NK1913，AstraZeneca公司，瑞典)。具體操作方法參考文獻(xiàn)[5-6]。

1.2.2 氣管插管全身麻醉 靜脈依次注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)。雙腔氣管插管后機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：VT 6～8 mL/kg，通氣頻率10～13次/min，I∶E為1∶2，吸入氧氣濃度65%～70%，氧流量1～2 L /min，維持PETCO235～45 mm Hg(1mm Hg=0.133 kpa)，單肺通氣頻率12～16次/min。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～1.0 μg·kg-1·min-1。BIS值維持在40～60，HR和MAP波動幅度控制在基礎(chǔ)水平的20%以內(nèi)。維持肌松采用順式阿曲庫銨0.05 mg/kg間斷靜脈注射。手術(shù)結(jié)束前停用丙泊酚和舒芬太尼，行PCIA(舒芬太尼2 μg/kg，托烷司瓊10 mg，生理鹽水稀釋至100 mL，背景速率2 mL/h)。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)分別于術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h依據(jù)VAS評分評價患者的疼痛程度：0分為無痛，10分為劇痛。分值越高表示疼痛程度越重[7]。(2)分別于術(shù)前、術(shù)后2 h、12 h、24 h采集患者靜脈血3 mL，以酶聯(lián)免疫吸附試驗法(ELISA)檢測患者去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、血漿皮質(zhì)醇(Cor)、血糖濃度(BG)等應(yīng)激因子水平。(3)術(shù)后第1天、第2天采用MMSE從7個方面評估患者的認(rèn)知功能，評估內(nèi)容包括命名評分、視覺空間與執(zhí)行能力評分、語言評分、注意力評分、抽取評分、定向力評分，共計分值30分。分值越低則表示POCD越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1一般資料與術(shù)中情況2組患者的一般資料與術(shù)中情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般資料與術(shù)中情況比較

2.2術(shù)后各時間段VAS評分觀察組患者術(shù)后各時間段的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后各時間段的VAS評分比較分)

2.3術(shù)前、術(shù)后各時間段應(yīng)激反應(yīng)情況術(shù)前2組患者的NE、E、Cor、BG水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后各時間段2組患者的應(yīng)激因子水平均明顯高于術(shù)前，其中觀察組的升高幅度明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后各時間段應(yīng)激反應(yīng)情況

2.4術(shù)后各時間段MMSE評分術(shù)前2組患者的MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天、第2天2組患者的MMSE評分均較術(shù)前降低，其中觀察組的降低幅度明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后各時間段MMSE評分比較分)

3 討論

VAS是一種簡便、有效測量和評定疼痛強(qiáng)度的方法。NE、E、Cor、BG應(yīng)激因子水平是臨床常用的評定機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的方法[8]。MMSE量表是術(shù)后隨訪常用于對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評估的量表[9]。胸腔鏡肺癌根治術(shù)雖然較傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢，但仍可引發(fā)程度不等的疼痛、圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，以及POCD。作為一種外周神經(jīng)阻滯，超聲引導(dǎo)TPVB的鎮(zhèn)痛效果好，能減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，用于全麻手術(shù)時還可減少麻藥用量及POCD發(fā)生風(fēng)險[10]。

本研究比較了麻醉誘導(dǎo)前超聲引導(dǎo)TPVB和麻醉誘導(dǎo)前聯(lián)合術(shù)畢超聲引導(dǎo)TPVB用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的效果。結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前聯(lián)合術(shù)畢超聲引導(dǎo)TPVB觀察組患者的術(shù)后各時間段VAS評分均明顯低于單純行麻醉誘導(dǎo)前超聲引導(dǎo)TPVB對照組的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示麻醉誘導(dǎo)前聯(lián)合術(shù)畢行超聲引導(dǎo)TPVB的鎮(zhèn)痛效果更好。雖然術(shù)后2組患者各時間段的應(yīng)激因子水平均高于術(shù)前，MMSE評分均低于術(shù)前，但觀察組的升高和降低幅度均明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。亦充分表明麻醉誘導(dǎo)前聯(lián)合術(shù)畢行超聲引導(dǎo)TPVB鎮(zhèn)痛更加充分，不僅對肺功能保護(hù)性好，同時抑制了傷害性刺激傳入引起的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，降低了對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)和認(rèn)知功能的影響。更有利于患者術(shù)后恢復(fù)和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的提升，且操作簡單，不良反應(yīng)小，適應(yīng)范圍廣[11-12]。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前聯(lián)合術(shù)畢超聲引導(dǎo)TPVB，可有效減輕胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后的疼痛程度和應(yīng)激反應(yīng)，而且對患者的術(shù)后認(rèn)知功能影響較小，更利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量的提升。