劉念 陳頌 馬民 崔快 何泉源

鄭州市骨科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 鄭州 450000

肘關(guān)節(jié)功能障礙以肘關(guān)節(jié)疼痛、僵硬為主要臨床表現(xiàn)，可影響患者的日常工作和生活[1]。持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，以及理療等方法雖有一定效果，但康復(fù)進(jìn)程緩慢[2]。近年來，中醫(yī)康復(fù)干預(yù)以其安全性好、患者痛苦少、可有效加快康復(fù)進(jìn)程等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用在骨折術(shù)后的康復(fù)中[3]。本研究通過對68例上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討中藥熏蒸結(jié)合靜態(tài)進(jìn)展性牽伸治療上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-03—2020-12我院收治的上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有上肢骨折手術(shù)史及肘關(guān)節(jié)長期制動(dòng)史。內(nèi)固定穩(wěn)定、位置良好。(2)肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。(3)可耐受本研究相關(guān)康復(fù)治療方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位骨折、骨質(zhì)疏松，并有感染性疾病，以及嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病。(2)依從性差、同時(shí)采用其他康復(fù)療法。(3)因故退出本研究的患者。依據(jù)不同治療方法分為2組，每組34例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法對照組行常規(guī)康復(fù)手法松解：使用Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)，緩解期用2、3級(jí)手法，急性期用1級(jí)手法，通過按揉、分離牽引、擺動(dòng)等手法放松前臂肌群及肱二、三頭肌。(1)伸肘擺動(dòng)：患者仰臥，外展肩關(guān)節(jié)，前臂旋前，屈肘?？祻?fù)醫(yī)師雙手上下分開，上方手固定于肘窩，下方手將前臂遠(yuǎn)端尺側(cè)握住并于伸肘活動(dòng)受限的位置擺動(dòng)。(2)屈肘擺動(dòng)：患者姿勢不變，康復(fù)醫(yī)師上方手固定于肘窩，下方手將前臂遠(yuǎn)端握住作長軸牽引后行肘關(guān)節(jié)屈曲。(3)側(cè)方滑動(dòng)：患者姿勢不變，前臂旋后，伸肘，康復(fù)醫(yī)師上方手固定放于患者肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)，下方手握于前臂遠(yuǎn)端尺側(cè)，隨后將尺骨向橈側(cè)推動(dòng)。(4)分離牽引：患者仰臥位下將前臂旋后，屈肘90°。康復(fù)醫(yī)師下方手放于患者腕部背面尺側(cè)和前臂遠(yuǎn)端，上方手置于腋窩，手掌與前臂近端接觸，用掌根向橈側(cè)推動(dòng)尺骨。每種手法完成3～4次，15～20 min/次，1次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上行中藥熏蒸結(jié)合靜態(tài)進(jìn)展性牽伸。(1)靜態(tài)進(jìn)展性牽伸：患者坐位，身體放松。將JK-H2型肘部靜態(tài)進(jìn)展性牽伸支具(批號(hào)：浙械注準(zhǔn)20172260698，浙江科惠醫(yī)療器械股份有限公司)的上端在肱骨近端固定，下端于前臂遠(yuǎn)端固定。根據(jù)患者康復(fù)情況選擇初始角度，調(diào)節(jié)支具旋鈕將角度調(diào)整至初始目標(biāo)，保持5 min后將關(guān)節(jié)功能障礙活動(dòng)方向上加壓擰緊，并將牽伸角度循序漸進(jìn)地增加。屈伸皆受限的患者交替進(jìn)行伸、屈方向的牽伸。30 min/次，1次/d。(2)中藥熏蒸：取伸筋草、蘇木各30 g，透骨草、防風(fēng)、荊芥、威靈仙、川椒、桂枝、千年健、艾葉各15 g。腫脹甚者加澤蘭15 g、羌活10 g，疼痛甚者加沒藥、乳香各15 g，瘀血明顯者加澤蘭15 g、羌活10g。用600 mL水煎煮取汁400 mL，加入ZM-XZ-Ⅱ型中藥熏蒸自控治療儀(批號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20152261063，南京仙能醫(yī)療科技有限公司)行患肢肘關(guān)節(jié)熏蒸，30 min/次，1次/d。2組均持續(xù)治療4周。

1.3觀察指標(biāo)治療前、治療4周后前臂于中立位固定，使用量角器測量肘關(guān)節(jié)旋前、旋后、伸直與屈曲的角度(ROM)。使用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(MEPS)從日常生活功能(25分)、屈伸功能(20分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)及疼痛(45分)4個(gè)維度評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能(分值0～100分，得分高則肘關(guān)節(jié)功能好)。

2 結(jié)果

2.1ROM2組治療前的ROM差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后4周時(shí)，2組患者的ROM均大于術(shù)前，其中觀察組的ROM大于對照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的ROM比較

2.2肘關(guān)節(jié)功能2組患者治療前的MEPS各維度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后4周時(shí)，2組患者的MEPS各維度評(píng)分均高于治療前，其中觀察組患者的MEPS各維度評(píng)分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的MEPS評(píng)分比較分)

3 討論

肘關(guān)節(jié)系由肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)及肱尺關(guān)節(jié)共同構(gòu)成的復(fù)合鉸鏈關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定由韌帶、肌肉和關(guān)節(jié)囊共同維持。其特殊的解剖特性使肘關(guān)節(jié)損傷后功能障礙在臨床較為常見，其發(fā)生多與肘關(guān)節(jié)局部肌腱、筋膜、肌肉、神經(jīng)、滑囊、腱鞘、淋巴管及動(dòng)靜脈血管受損有關(guān)。大量細(xì)胞壞死及出血淤積，發(fā)生局部腫脹并對周圍組織造成刺激，增加5-羥色胺類、緩激肽類等致痛介質(zhì)水平，引發(fā)肌攣縮，加重對神經(jīng)、血管的擠壓，造成局部缺血，進(jìn)而引發(fā)因長期制動(dòng)而造成的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，即局部出現(xiàn)粘連或瘢痕，使患者肘關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)屈伸活動(dòng)皆受限[4-5]。

早期康復(fù)干預(yù)，并配合科學(xué)的護(hù)理措施，可最大程度避免演變?yōu)槁陨踔涟l(fā)生永久性功能障礙[6]。持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)、康復(fù)手法松解，以及動(dòng)態(tài)夾板牽伸等，均是臨床治療術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙的常用手段。但多存在著見效慢、患者不適感明顯等不足[7]。本研究在手法松解的基礎(chǔ)上予以觀察組中藥熏蒸結(jié)合靜態(tài)進(jìn)展性牽伸治療，結(jié)果顯示，其ROM均大于對照組，日常生活功能、屈伸功能及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明此種治療方法能有效促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)，加快患者日常生活能力的恢復(fù)。

中藥熏洗方中的透骨草、伸筋草可活絡(luò)舒筋、散寒祛風(fēng)；川椒、千年健、蘇木可溫絡(luò)通經(jīng)、活血祛瘀；桂枝、荊芥、防風(fēng)可散寒祛風(fēng)、通利關(guān)節(jié)；艾葉、威靈仙能除濕止痛、通絡(luò)除痹。中藥藥力可隨蒸汽進(jìn)入病灶局部，可促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍組織的炎癥介質(zhì)吸收、改善能量代謝與微循環(huán)，同時(shí)發(fā)揮相應(yīng)的藥理作用，起到消腫止痛、活血舒筋的效果[8-9]。此外，其減輕疼痛的效果能增加患者對牽伸的耐受性，進(jìn)而保障牽伸的順利開展。

靜態(tài)進(jìn)展性牽伸的原理是應(yīng)力松弛，主要作用于關(guān)節(jié)囊與囊外結(jié)締組織，在某一特定角度將攣縮或粘連的軟組織進(jìn)行牽伸，可通過塑性變形以增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。治療過程中設(shè)置合理的目標(biāo)和初始角度，進(jìn)行持續(xù)、非暴力的靜態(tài)牽伸，可在避免關(guān)節(jié)局部二次損傷的同時(shí)有效改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[10]。

綜上所述，中藥熏蒸結(jié)合靜態(tài)進(jìn)展性牽伸能加快上肢骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙患者的康復(fù)進(jìn)程，有效增進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度與肘關(guān)節(jié)功能，且利于患者接受，值得臨床推廣。