柴文豪

河南鶴壁愛民醫(yī)院普外科 鶴壁 458030

急性結石性膽囊炎是肝膽外科常見的急腹癥之一，膽囊切除術是其治療的主要手段，其中小切口和腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床常用的兩種微創(chuàng)術式[1-2]。本研通過對102例行膽囊切除術的急性結石性膽囊炎患者的臨床資料進行分析，以探討LC治療急性結石性膽囊炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-05—2020-11于我院行膽囊切除的102例急性結石性膽囊炎患者的臨床資料。納入標準：(1)臨床資料和相關檢查資料完整。(2)符合急性結石性膽囊炎的診斷標準，和本研究中的相關手術指征[3-4]。(3)BMI 19～22 kg/m2，腹壁皮下脂肪組織薄。排除標準：(1)凝血功能異常、哺乳期或妊娠期，以及有肝膽手術及其他上腹部手術史的患者。(2)有全身免疫性疾病、合并肝內(nèi)外膽管結石、Mirizzi綜合征、萎縮性(瓷性)膽囊炎，以及膽囊惡性病變者。依據(jù)不同手術方式分為腹腔鏡組和小切口組，各51例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法腹腔鏡組：氣管插管全身麻醉，取頭高足低15°左傾臥位。臍下緣做1 cm切口建立人工氣腹，維持腹壓11～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，常規(guī)三孔法實施LC。分離膽囊與周圍組織的粘連，顯露膽囊三角區(qū)，解剖出膽囊管、膽囊動脈。確認膽囊管、膽囊動脈與膽總管的關系。鈦夾依次夾閉膽囊管和膽囊動脈后剪斷。逆行剝除膽囊， 膽囊床電凝止血，標本經(jīng)劍突下切口取出。生理鹽水沖洗腹腔，局部滲出較多者，于小網(wǎng)膜孔放置引流管，由輔助操作孔引出(術后24 h無異常，拔除)。解除氣腹，縫合戳口，術畢。術后常規(guī)應用抗生素3～5 d。小切口組：硬膜外麻醉下經(jīng)右肋緣下斜切口(長3 cm)逐層進腹。小拉鉤牽開切口，充分顯露膽囊。分離膽囊與周圍組織粘連，顯露膽囊三角(膽囊張力較高者，可穿刺減壓)。分離、結扎膽囊管，分離出膽囊動脈后鉗夾、切斷及結扎。順、逆行結合將膽囊由肝臟上游離下來。確認膽囊管無誤后，予以結扎、切斷。電凝膽囊床滲血點，生理鹽水沖洗術野，確認無出血及膽汁漏后，置引流管，常規(guī)關腹。

1.3觀察指標(1)術中情況：切口長度、手術用時、術中出血量。(2)術后臨床指標：下床活動時間、肛門排氣時間、并發(fā)癥、住院時間。(3)C反應蛋白(CRP)水平：術前和術后第1、3天時抽取患者靜脈血，測定血清CRP水平。

2 結果

2.1圍術期指標腔鏡組的切口長度、手術用時、術中出血量，以及術后下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均短(少)于小切口組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期相關指標比較

2.2并發(fā)癥腹腔鏡組發(fā)生并發(fā)癥3例(5.88%)，為肩背疼痛、戳孔滲血和皮下氣腫各1例。小切口組發(fā)生并發(fā)癥4例(7.84%)，為切口感染、切口血清腫、腹脹、尿潴留各1例。均經(jīng)對癥處理后痊愈。均未發(fā)生腹腔出血、膽管損傷等嚴重并發(fā)癥。2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.699,P=0.487)。

2.3CRP水平2組術前CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第1、3天時，2組患者的血清CRP水平均較術前明顯升高，但腹腔鏡組的升高幅度均低于小切口組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的CRP水平比較

3 討論

急性結石性膽囊炎的主要發(fā)病原因為：結石嵌頓于膽囊頸或膽囊管，直接損傷受壓處的黏膜引發(fā)炎癥，并使膽汁滯留于膽囊內(nèi)。不但使致病菌由膽道逆行進入膽囊，而且高度濃縮膽汁內(nèi)的膽酸鹽的細胞毒性加重了黏膜的損傷和炎癥，最終引起水腫和壞死。急性結石性膽囊炎多見于中年女性，常于進油膩食物、飽餐后發(fā)病?；颊咧饕憩F(xiàn)為右上腹疼痛，可放射至右肩背部，并伴有腹脹、惡心、嘔吐以及食欲下降等消化道癥狀。主要體征為Muphy征陽性。超聲檢查的診斷準確率可達95%，必要時可做MRI或CT檢查[5]。在發(fā)病的早期進行干預解除梗阻，可使炎癥消退[6]。否則隨著病情發(fā)展，如出現(xiàn)膽囊積膿、壞疽、穿孔時，可引起寒戰(zhàn)、高熱和彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，甚至引發(fā)急性膽管炎，而嚴重影響患者的身心健康及生命安全。因此應進行及時有效的治療，以改善患者的預后[7-8]。

近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和微創(chuàng)理念的普及，擇期LC和小切口膽囊切除術因具有手術用時少、創(chuàng)傷小、疼痛程度輕，以及術后恢復較快和住院時間短等優(yōu)勢，已成為治療膽囊良性疾病的常用手段[9]。為比較這兩種微創(chuàng)手術對急性結石性膽囊炎的治療效果，我們對體質(zhì)量指數(shù)偏低、膽囊局部條件較好的急性結石性膽囊炎患者分別實施急診LC和小切口膽囊切除術。通過對患者臨床資料進行分析，結果顯示，兩種微創(chuàng)術式均未發(fā)生腹腔出血、膽管損傷等嚴重并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學意義。但腹腔鏡組的手術時間、術中出血量，以及術后下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均優(yōu)于小切口組。表明對急性結石性膽囊炎患者實施急診LC的效果仍然優(yōu)于小切口開放手術，而且其適應證的范圍比小切口開放手術寬[10]。

CRP為急性時相反應蛋白，臨床常將其用于評估手術創(chuàng)傷和機體的應激反應的客觀指標[11]。本研究中LC組患者術后第1、3天時血清CRP水平的升高幅度均低于小切口組，差異均有統(tǒng)計學意義，亦表明LC的創(chuàng)傷更小，更有利于患者恢復。

綜上所述，與小切口膽囊切除術比較，LC 治療急性結石性膽囊炎，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血少、患者術后恢復快等優(yōu)勢，效果肯定。