石太英 李建玲 韓華

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲科 新鄉(xiāng) 453000

肝細(xì)胞癌(Hepato Cellular Carcinoma，HCC)是肝最常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，病死率僅次于肺癌，嚴(yán)重危及患者的生命安全[1]。早期發(fā)現(xiàn)可提高治愈率，但對(duì)于結(jié)節(jié)直徑≤2 cm肝硬化背景下微小HCC，影像學(xué)檢查缺乏典型表現(xiàn)，診斷難度增加。超聲造影(Contrast Enhanced Sltrasound，CEUS)能實(shí)時(shí)顯示病灶血流灌注情況，并通過定量分析微循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)情況，從而判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)[2]。普美顯磁共振(EOB-MRI)是利用釓塞酸二鈉造影劑的特殊性，清晰顯示肝細(xì)胞功能特性，有助于微小HCC的診斷[3]。本研究以超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)結(jié)節(jié)直徑≤2cm肝硬化患者CEUS聯(lián)合EOB-MRI的檢查結(jié)果進(jìn)行分析，旨在探討其對(duì)微小HCC的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1一般資料選取2019-03—2020-03我院行CEUS、EOB-MRI檢查及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)切除后病理學(xué)檢查的163例結(jié)節(jié)直徑≤2 cm的肝硬化患者。男83例，女80例；年齡43～68歲，平均57.54歲。均為單發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑為1.55(0.8～1.9)cm。乙肝149例，丙肝14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有明確肝硬化史。(2)CEUS、EOB-MRI檢查均可見肝臟局部病灶，且二者檢查時(shí)間間隔在4周以內(nèi)。(3)臨床資料、影像學(xué)資料和病理學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期女性。(2)合并其他器官嚴(yán)重性疾病，精神或意識(shí)障礙無法配合檢查的患者。(3)已接受過相關(guān)治療方案、對(duì)本研究造影劑過敏，以及有影像學(xué)檢查禁忌證的患者。

1.2方法

1.2.1 CEUS檢查 彩色多普勒掃描儀(Philis EPIQ7與Philis EPIQ5)，C5-1及6C1 HD探頭，設(shè)置頻率為1～5 MHz。常規(guī)多切面掃查記錄可疑病灶，然后采用Bracco公司提供的SonoVue混懸液造影劑，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，劑量為2.4 mL，并注射生理鹽水5 mL。實(shí)時(shí)觀察對(duì)比劑灌注情況至肝背景微泡消失，將圖像存入超聲工作站。

1.2.2 EOB-MRI檢查 采用3.0T磁共振儀器(GE)掃描，包括壓脂T2WI序列、FLASH T1WI序列、DWI序列、同反相位序列及普美顯動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。經(jīng)肘靜脈注射0.025 mmol/kg的釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA，拜耳，primovist)，注射速度為1 mL/s，然后注入生理鹽水25 mL進(jìn)行沖洗。采用VIBE序列在增強(qiáng)后15～18 s、45～50 s、90 s、180 s后行門靜脈期、動(dòng)脈期、延遲期掃描。注藥20 min后進(jìn)行肝膽期掃描。設(shè)置層間隔為1.5 mm，層厚為3 mm，均為軸位掃描。VIBE增強(qiáng)掃描層間隔為1 mm。

1.3觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)觀察指標(biāo)：(1)統(tǒng)計(jì)微小HCC肝硬化患者CEUS、EOB-MRI檢查各期中表現(xiàn)。(2)比較CEUS、EOB-MRI檢查及聯(lián)合檢查微小HCC的診斷結(jié)果及診斷效能。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)以超聲引導(dǎo)下穿刺活檢結(jié)果或手術(shù)切除所得病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。良性結(jié)節(jié)以隨訪>6個(gè)月，結(jié)節(jié)直徑增加<50%、增強(qiáng)影像灌注模式未改變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)。(2)影像診斷邀請(qǐng)兩名肝臟疾病診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師對(duì)CEUS、EOB-MRI檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。CEUS檢查HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)、延遲期及門脈期廓清，或可見腫瘤供血血管；EOB-MRI檢查HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)為動(dòng)脈期高信號(hào)，肝膽期、延遲期、門脈期低信號(hào)，DWI高信號(hào)，T2WI高信號(hào)，延遲期或門脈期可見包膜。(3)聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)以CEUS、EOB-MRI檢查任一HCC均為HCC。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1CEUS、EOB-MRI檢查各期中表現(xiàn)經(jīng)病理檢查，163例結(jié)節(jié)直徑≤2 cm肝硬化患者中，微小HCC患者127例，良性病灶36例。微小HCC患者經(jīng)CEUS檢查動(dòng)脈期多呈現(xiàn)高增強(qiáng)，經(jīng)EOB-MRI檢查肝膽期多呈現(xiàn)低增強(qiáng)，見表1。

表1 CEUS、EOB-MRI檢查微小HCC各期中表現(xiàn)[n(%)]

2.2診斷結(jié)果以CEUS動(dòng)脈期、EOB-MRI肝膽期為準(zhǔn)，CEUS檢查結(jié)節(jié)直徑≤2 cm肝硬化患者中，104例微小HCC，59例良性病灶。EOB-MRI檢查，106例微小HCC，57例良性病灶。CEUS聯(lián)合EOB-MRI檢查，125例微小HCC，38例良性病灶，見表2。

表2 診斷結(jié)果

2.3診斷效能CEUS聯(lián)合EOB-MRI檢查結(jié)節(jié)直徑≤2 cm肝硬化患者微小HCC的靈敏度、準(zhǔn)確率分別高于CEUS檢查和EOB-MRI檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 診斷效能

3 討論

肝硬化多伴有肝細(xì)胞變性壞死、纖維結(jié)締組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，且隨著病程進(jìn)展，肝實(shí)質(zhì)被廣泛破壞，纖維化加重，會(huì)導(dǎo)致增生結(jié)節(jié)及肝癌的發(fā)生[4]。

對(duì)于結(jié)節(jié)直徑≤2 cm的微小HCC患者，僅有33%結(jié)節(jié)可在CEUS、MRI檢查中表現(xiàn)為典型增強(qiáng)，無法滿足臨床診斷需求，臨床可嘗試多種影像學(xué)聯(lián)合應(yīng)用，提高診斷效能[5]。本研究163例結(jié)節(jié)直徑≤2cm肝硬化患者中，經(jīng)病理檢查微小HCC患者127例，良性病灶36例，且微小HCC患者經(jīng)CEUS檢查動(dòng)脈期多呈現(xiàn)高增強(qiáng)，經(jīng)EOB-MRI檢查肝膽期多呈現(xiàn)低增強(qiáng)。其中，CEUS是利用造影劑產(chǎn)生的高強(qiáng)度諧波信號(hào)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)動(dòng)脈血供，顯示低速血流，提高對(duì)結(jié)節(jié)病灶內(nèi)微小血管的檢出率[6]。同時(shí)根據(jù)微循環(huán)中微氣泡回聲變化特征，從而得到局部灌注信息，提高微小病灶組織的定性診斷準(zhǔn)確性。而結(jié)節(jié)血供動(dòng)脈化是HCC必然發(fā)展結(jié)果，同時(shí)是其最典型特征，因此CEUS檢查動(dòng)脈期高增強(qiáng)是微小HCC的特征性影像學(xué)表現(xiàn)。EOB-MRI增強(qiáng)掃描中所使用的造影劑釓塞酸二鈉具有肝細(xì)胞特異性、細(xì)胞外對(duì)比的雙重優(yōu)勢(shì)，且微小HCC患者在肝膽期缺乏離子通道，無法攝取造影劑，呈現(xiàn)肝膽期低增強(qiáng)的特征，從而進(jìn)行準(zhǔn)確診斷[7]。本研究結(jié)果還顯示，CEUS聯(lián)合EOB-MRI檢查結(jié)節(jié)直徑≤2 cm肝硬化患者微小HCC的靈敏度為94.49%、準(zhǔn)確率為92.64%，均高于CEUS檢查的78.74%、80.98%和EOB-MRI檢查的81.10%、83.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)CEUS動(dòng)脈期、EOB-MRI肝膽期診斷結(jié)果，將二者聯(lián)合應(yīng)用，能取長(zhǎng)補(bǔ)短，最大限度提高二者優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)自身不足，為臨床微小HCC的診斷提供科學(xué)影像學(xué)依據(jù)[8]。

綜上所述，CEUS聯(lián)合EOB-MRI檢查結(jié)節(jié)直徑≤2 cm肝硬化背景下微小HCC，可提高診斷靈敏度及準(zhǔn)確率，為臨床制定治療方案提供準(zhǔn)確影像學(xué)依據(jù)。