范珍珍 喬夢(mèng)瑤 李瑩方 喬朋麗

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1)胸外科 2)普外科 鄭州 450052

食管癌是一種常見(jiàn)的上消化道惡性腫瘤，發(fā)病年齡多在40歲以上，進(jìn)行性吞咽困難是主要的臨床表現(xiàn)[1]。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)因具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為目前治療食管癌的主要手段[2]。由于食管癌患者多呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，手術(shù)又可加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良程度，故術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(enteral nutrition,EN)對(duì)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后至關(guān)重要[3]。鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管和空腸造口營(yíng)養(yǎng)管是行EN支持常用的兩種途徑。本研究采用信封分組法分組，以比較兩種EN支持途徑對(duì)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018-09—2020-09我市某三甲醫(yī)院行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后實(shí)施EN支持的103例患者，采用信封法分為鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管組(鼻腸營(yíng)養(yǎng)管組，51例)和空腸造口營(yíng)養(yǎng)管組(空腸營(yíng)養(yǎng)管組，52例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均由同一組醫(yī)師成功實(shí)施胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受過(guò)放療、化療的患者，以及患有嚴(yán)重精神疾病，心、肝、腎等影響蛋白質(zhì)合成疾病的患者?；颊呔炗喼橥鈺?shū)，并經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法鼻腸營(yíng)養(yǎng)管組：選用揚(yáng)州國(guó)康醫(yī)療科技有限公司的CH-10鼻腸管。完成食管癌根治手術(shù)后，術(shù)者通過(guò)腹壁輔助切口用手引導(dǎo)巡回護(hù)士(或麻醉師)由鼻腔將鼻腸管送入十二指腸，并妥善固定?？漳c營(yíng)養(yǎng)管組：選用復(fù)爾凱醫(yī)藥有限公司的FIcoare空腸營(yíng)養(yǎng)管。完成食管癌根治手術(shù)后，腹腔鏡下通過(guò)腹壁戳孔，采用穿刺法將空腸營(yíng)養(yǎng)管置入在空腸上段，并妥善固定。2組均于術(shù)后第1天經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管泵入適量0.9% 氯化鈉溶液，注意查看管道有無(wú)外滲。術(shù)后第2天可應(yīng)用輸液泵12～24 h均勻持續(xù)輸注。注意循序漸進(jìn)，先輸注稀釋一倍的37℃的營(yíng)養(yǎng)液和日需量的1/4。然后根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加濃度和速率，3～4 d內(nèi)達(dá)到全量的營(yíng)養(yǎng)液[4]。每次輸入結(jié)束后，用溫開(kāi)水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，避免堵塞。定期觀察鼻咽處黏膜和腹壁戳口處的皮膚狀況，做好管道標(biāo)記。

1.3觀察指標(biāo)(1)依據(jù)插管舒適度簡(jiǎn)化舒適狀況量表(GCQ)評(píng)價(jià)插管舒適度(無(wú)不適、輕度可受、難以忍受3個(gè)維度)。(2)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前和干預(yù)后，檢測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平(清蛋白、總蛋白水平和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))。(3)肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、帶管營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間，以及營(yíng)養(yǎng)支持期間的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1基線資料空腸營(yíng)養(yǎng)管組52例，其中男25例，女27例；年齡(52.29±4.21)歲。鱗癌34例，腺癌18例。鼻腸營(yíng)養(yǎng)管組51例，其中男26例，女25例；年齡(52.34±4.23)歲。鱗癌32例，腺癌19例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2插管舒適度空腸營(yíng)養(yǎng)管組患者的無(wú)不適和輕度可受例數(shù)多于鼻腸營(yíng)養(yǎng)管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的舒適度比較(例)

2.3營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前2組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組患者的清蛋白水平、總蛋白水平和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均優(yōu)于干預(yù)前，其中空腸營(yíng)養(yǎng)管組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于鼻腸營(yíng)養(yǎng)管組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.4術(shù)后恢復(fù)時(shí)間空腸營(yíng)養(yǎng)管組肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于鼻腸營(yíng)養(yǎng)管組，帶管營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間長(zhǎng)于鼻腸營(yíng)養(yǎng)管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

2.5并發(fā)癥鼻腸營(yíng)養(yǎng)管組發(fā)生營(yíng)養(yǎng)管堵塞2例、腸梗阻1例、脫管1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.84%(4/51)；空腸營(yíng)養(yǎng)管組未發(fā)生并發(fā)癥。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.2432，P=0.0394)。

3 討論

由于食管癌患者長(zhǎng)期進(jìn)食困難，且多為老年人群，故術(shù)前常存在貧血和低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良狀況。而手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁飲食，又加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良，致使免疫力低下而引發(fā)感染性并發(fā)癥[5]。所以術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)機(jī)體代謝功能、免疫功能的順利恢復(fù)，以及減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均有重要意義。臨床上營(yíng)養(yǎng)支持的方式有EN和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)兩種。EN可維持胃腸屏障完整、代謝正常運(yùn)行，以及避免發(fā)生腸源性感染[6]；亦可有效促進(jìn)體內(nèi)蛋白的合成，對(duì)重要器官有重要支持作用；同時(shí)可防止患者發(fā)生心衰[7]。具有較高的安全性、耐用性，能有效為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持。

經(jīng)鼻十二指腸管行營(yíng)養(yǎng)支持，是臨床上早期常用的EN支持方式，可為患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，滿足術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)需求，改善其貧血和營(yíng)養(yǎng)不良狀況，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[8]。但長(zhǎng)時(shí)間置管可引發(fā)鼻咽部紅腫、不適，以及增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。故適合于短時(shí)間(2～3周)營(yíng)養(yǎng)的患者?？漳c造口營(yíng)養(yǎng)管是通過(guò)腹壁戳(或穿刺)孔將營(yíng)養(yǎng)管置于上段空腸內(nèi)進(jìn)行EN支持，和經(jīng)鼻十二指腸管行EN支持具有相同效果；而且無(wú)鼻咽部紅腫、不適，以及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。故適合于較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行EN支持的患者。

清蛋白水平、總蛋白水平和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均為評(píng)定機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，總蛋白水平和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均會(huì)降低，而清蛋白含量異常升高[9]。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)后2組患者的清蛋白水平均較干預(yù)前降低、總蛋白水平和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較干預(yù)前升高，其中空腸營(yíng)養(yǎng)管組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于鼻腸營(yíng)養(yǎng)管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且空腸營(yíng)養(yǎng)管組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、帶管營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間，以及舒適度均優(yōu)于鼻腸營(yíng)養(yǎng)管組，并且無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示采用空腸造口營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行EN支持，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值和安全性，與董秋華等研究的結(jié)果一致[10]。

綜上所述，經(jīng)空腸造口營(yíng)養(yǎng)管實(shí)施EN支持，可為胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后患者提供充足的營(yíng)養(yǎng)，規(guī)避鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)鼻咽部黏膜的損壞和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；而且患者的舒適度好，有利于提高其依從性。故可促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善和術(shù)后恢復(fù)，具有較高的臨床使用價(jià)值。