王輝

河南西華縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 西華 466600

成人顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水是神經(jīng)外科的常見疾病，主要因去骨瓣減壓術(shù)后腦組織缺乏顱骨保護(hù)，大腦皮層在長期大氣壓力作用下，腦脊液循環(huán)障礙而引發(fā)。腦積水壓迫腦組織可造成腦細(xì)胞缺血、缺氧等繼發(fā)性損害而影響神經(jīng)功能[1]。治療原則是減少腦脊液生成、解除梗阻、尋找新的腦脊液吸收部位[2]，以及適時行顱骨修補(bǔ)。腦室-腹腔(ventriclo-peritioneal,V-P)分流術(shù)能有效引流腦積水，顱骨修補(bǔ)可解決顱骨缺損對腦組織造成的損害，是目前廣泛應(yīng)用于臨床的治療措施[3]。但對顱骨修補(bǔ)的時機(jī)尚未達(dá)成共識[4]?；诖?，本研究通過對96例成人顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討V-P分流術(shù)同期顱骨修補(bǔ)治療的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-12—2021-01我院行V-P分流術(shù)的96例成人顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者的病史、影像學(xué)及腦脊液動態(tài)學(xué)檢查結(jié)果均符合有關(guān)專家共識[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡≥18歲，顱骨缺損最大徑≥6 cm。(3)單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后≤3個月，無顱內(nèi)感染征象，有良好手術(shù)耐受性及溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原切口愈合不良、顱內(nèi)有器質(zhì)性病變者。(2)顱內(nèi)壓高于正常范圍，腦組織顯著膨出的患者。(3)合并腎、肝、心功能損傷，無法耐受手術(shù)的患者。依據(jù)顱骨修補(bǔ)時機(jī)分為同期組(V-P分流術(shù)同期顱骨修補(bǔ))和常規(guī)組(V-P分流術(shù)后3個月行顱骨修補(bǔ))，各48例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者基本資料比較

1.2方法V-P分流術(shù)：全麻，患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，常規(guī)消毒、鋪巾。中線旁3 cm、枕外粗隆上7 cm處為中心鉆孔，于枕部直切口尾端做鈍性皮下潛行分離，放入分流泵。應(yīng)用隧道針由枕部切口向上腹部建立皮下隧道后，常規(guī)完成V-P分流術(shù)。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[6]。顱骨修補(bǔ)：術(shù)前根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果定制三維塑形鈦網(wǎng)。術(shù)中根據(jù)顱骨缺損的大小放置三維塑形鈦網(wǎng)，予以鈦釘固定。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[7]。術(shù)后處理：常規(guī)行預(yù)防癲癇、感染治療。保持皮下引流管通暢，24～36 h拔除。同期組在完成V-P分流術(shù)后同期行顱骨修補(bǔ)。對照組在V-P分流術(shù)后3個月酌情行顱骨修補(bǔ)。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后并發(fā)癥：感染、血腫、滲漏、分流過度。(2)治療前及治療后3個月，采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)[8]評定患者的神經(jīng)功能： 計0～55分。分值與神經(jīng)功能成反比。依據(jù)WHO生活質(zhì)量量表(WHOQOL)評分評定患者的生活質(zhì)量：包括獨(dú)立性、社會關(guān)系、生理健康、心理健康，以及環(huán)境因素5個維度，均為0～100分。分值與生活質(zhì)量成正比[9]。

2 結(jié)果

2.1并發(fā)癥同期組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2神經(jīng)功能與生活質(zhì)量治療后3個月，同期組NIHSS評分低于常規(guī)組，獨(dú)立性、社會關(guān)系、生理健康及心理健康評分高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同期組環(huán)境因素略高于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后神經(jīng)功能及生活質(zhì)量變化對比分)

3 討論

重型顱腦外傷病情進(jìn)展快、致殘率和病死率高。需急診實施去骨瓣減壓術(shù)降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)腦組織的血流灌注，以改善患者的預(yù)后[10]。但術(shù)后因顱骨缺損持續(xù)時間久，可導(dǎo)致部分患者發(fā)生Trephined綜合征(頭痛、癲癇、乏力、語言和認(rèn)知障礙，以及精神異常等)。同時因腦組織缺乏顱骨保護(hù)，大腦皮層在大氣壓長期作用下，腦脊液循環(huán)動力學(xué)及腦血流灌注受到影響，導(dǎo)致腦積水等發(fā)生風(fēng)險高，進(jìn)而使顱內(nèi)壓生理平衡和腦功能發(fā)生紊亂，影響患者預(yù)后。V-P分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)可有效引流腦積水和解決顱骨缺損對腦組織造成的損害。 本研究結(jié)果顯示，同期組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、NIHSS評分低于常規(guī)組；獨(dú)立性、社會關(guān)系、生理健康，以及心理健康評分高于常規(guī)組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明V-P分流術(shù)同期顱骨修補(bǔ)治療成人顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水患者，較常規(guī)分期手術(shù)更為安全和有效。而且同期手術(shù)在一次手術(shù)中解決了引流腦積水與顱骨修補(bǔ)兩大問題，縮短了治療周期，降低了治療費(fèi)用，減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；亦避免了患者再次手術(shù)受到的心理壓力和痛苦。但應(yīng)把握好同期顱骨修補(bǔ)術(shù)的指征：(1)年齡18～70歲，無顱內(nèi)感染征象，原切口愈合良好。(2)無顱內(nèi)器質(zhì)性病變、顱內(nèi)壓在正常范圍，無腦組織顯著膨出。此外，采用腹腔鏡輔助放置分流管腹腔端，具有微創(chuàng)、位置精準(zhǔn)、V-P分流術(shù)效果良好等優(yōu)勢[11]。由于本研究樣本量較小，又系回顧性分析，故結(jié)論有待于進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對照研究予以驗證。