魏 令，祝蒙見，王皓宇，黃 明

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占成人骨折的1%～4%，其中60%～80%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1-2]，多見于青壯年勞動(dòng)人群，因高處墜落足跟著地后撞擊所致。跟骨具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)，骨折后情況復(fù)雜，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、扁平足、跟腓撞擊等，嚴(yán)重影響行走功能。隨著技術(shù)的發(fā)展和對(duì)跟骨骨折認(rèn)識(shí)的深入，多主張對(duì)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折進(jìn)行手術(shù)治療，有效恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面和跟骨的解剖形態(tài)[3-4]。鎖定鋼板經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大“L”入路切開復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨骨折的常用方式，但該入路軟組織損傷大，易出現(xiàn)皮瓣壞死、切口愈合不良等并發(fā)癥，因此經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨骨折被提出并逐漸采用[5-6]。本研究收集我院自2017年12月至2019年12月采用鎖定鋼板經(jīng)跗骨竇入路與經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大“L”入路治療的跟骨骨折病人臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，比較2種手術(shù)方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院自2017年12月至2019年12月采用鎖定鋼板經(jīng)跗骨竇入路與經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大“L”入路治療的跟骨骨折病人共62例，男44例，女18例，年齡24～55歲，平均(34.2±3.6)歲。根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查，所有病人均符合高能量所致跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)閉合性跟骨新發(fā)骨折(Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型)；(2)無神經(jīng)血管損傷；(3)無成骨不良、骨腫瘤等骨病；(4)患肢既往無踝部損傷史。按照Sanders分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型30例，Ⅳ型8例。62例病人中采用鎖定鋼板跗骨竇入路治療(研究組)32例，采用外側(cè)擴(kuò)大“L”入路治療(對(duì)照組)30例，2組病人性別、年齡、骨折分型具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有病人入院后予患肢臨時(shí)固定、冷敷、患肢抬高、消腫、鎮(zhèn)痛等綜合治療，同時(shí)完善圍手術(shù)期檢查，全面評(píng)估病人手術(shù)耐受情況，排除手術(shù)禁忌證，待局部軟組織條件允許后手術(shù)，采用腰硬聯(lián)合或全身麻醉。

研究組：麻醉生效后病人取健側(cè)側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，自腓骨尖下方1 cm起向第4跖骨基底方向縱行切開皮膚，長約5 cm，逐層分離顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌肌腱。克氏針輔助下牽引、撬撥復(fù)位骨折，恢復(fù)跟骨高度、寬度及距下關(guān)節(jié)面平整，克氏針臨時(shí)固定，C壁透視明確骨折復(fù)位滿意。骨膜下銳性分離，建立鋼板置入通路，置入合適跟骨鎖定鋼板固定，C臂透視確認(rèn)復(fù)位固定滿意。徹底沖洗切口，留置引流皮片，逐層縫合。

對(duì)照組：麻醉滿意后病人取健側(cè)側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。取外側(cè)擴(kuò)大“L”入路，切開皮膚、皮下組織，骨膜下銳性剝離，顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)。直視下復(fù)位骨折，恢復(fù)跟骨高度、寬度及距下關(guān)節(jié)面平整，克氏針臨時(shí)固定，C壁透視明確骨折復(fù)位滿意。骨膜下銳性分離，置入合適跟骨鎖定鋼板固定，C臂透視確認(rèn)復(fù)位固定滿意。徹底沖洗切口，留置引流皮片，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染、消腫及鎮(zhèn)痛等治療，24 h內(nèi)拔除引流物，引流物拔除后攝片復(fù)查。術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年門診復(fù)查，骨折線模糊后完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄病人手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、切口及骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨寬度，術(shù)后第3、6、12個(gè)月 AOFAS 評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人并發(fā)癥情況比較 所有病人均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均隨訪16個(gè)月。研究組所有病人術(shù)后切口均一期愈合，對(duì)照組3例術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥，包括切口感染、皮瓣壞死，經(jīng)清創(chuàng)、植皮等，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。研究組1例術(shù)后出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷癥狀，予營養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。2組均有跟腓撞擊癥和距下關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥出現(xiàn)。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人并發(fā)癥情況比較[n；百分率(%)]

2.2 2組病人手術(shù)情況比較 2組病人手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組的切口長度、切口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)(見表2)。

表2 2組病人手術(shù)情況比較

2.3 2組病人手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨寬度、AOFAS評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后2組病人Bohler 角、Gissane 角、跟骨寬度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第3個(gè)月研究組AOFAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后第6個(gè)月和第12個(gè)月AOFAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，術(shù)后2組病人Bohler 角、Gissane 角均大于術(shù)前，跟骨寬度均小于術(shù)前(P<0.05)(見表3、4)。

表3 2組病人手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨寬度的比較

2.4 典型病例 病人男，48歲，高處墜落致左側(cè)跟骨骨折，Sanders Ⅲ型，采用鎖定鋼板經(jīng)跗骨竇入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療，骨折復(fù)位固定良好(見圖1～6)。

表4 2組病人術(shù)后AOFAS評(píng)分的比較分)

3 討論

跟骨是最大的跗骨，解剖結(jié)構(gòu)獨(dú)特，為不規(guī)則六面體，上面有前、中、后三個(gè)關(guān)節(jié)面，與距骨形成距下關(guān)節(jié)復(fù)合體，前方有1個(gè)關(guān)節(jié)面，與骰骨形成跟骰關(guān)節(jié)，其余面提供肌腱及韌帶附著。跟骨骨小梁分布不均勻，前、外及下部稀疏，后、內(nèi)及上部致密，因此跟骨骨折好發(fā)于體部及外側(cè)部。跟骨是足弓的重要構(gòu)成部分，參與承重和聯(lián)系中后足、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。跟骨骨折多為高處墜落傷所致，60%～80%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折后跟骨高度降低、寬度增加、長短縮短，跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角及Gissane角改變,導(dǎo)致足弓塌陷，影響足的力學(xué)穩(wěn)定，引起扁平足、行走疼痛；同時(shí)關(guān)節(jié)面破壞，引起距下關(guān)節(jié)及其周圍關(guān)節(jié)的繼發(fā)性損傷,如關(guān)節(jié)痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，因此跟骨骨折多需手術(shù)治療。目前治療跟骨骨折的手術(shù)方式很多，以切開復(fù)位鎖定鋼板固定為主，達(dá)到解剖復(fù)位,可靠固定骨折塊,從而早期功能鍛煉。手術(shù)入路主要有外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路和內(nèi)外聯(lián)合入路，其中外側(cè)入路最常用。

BENIRSCHKE等1993年提出并采用的外側(cè)擴(kuò)大“L”入路是治療跟骨骨折的傳統(tǒng)經(jīng)典入路，適用于90%以上累及后關(guān)節(jié)面及伴有跟骰關(guān)節(jié)骨折移位的跟骨骨折[7]。入路切口起自外踝上3～5 cm、跟腱前緣與腓骨后緣連線中點(diǎn),垂直向下至足背、足底皮膚交界處折向前方,止于第五跖骨基底近側(cè)1 cm。可顯露跟骨整個(gè)外側(cè)壁、跟骰關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)面，能夠直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位精準(zhǔn)；同時(shí)有足夠的空間，方便鋼板的放置固定；貼骨面分離，形成全厚皮瓣，可減少軟組織血供破壞、腓腸神經(jīng)損傷、腓骨長短肌肌腱炎等并發(fā)癥[8]。但是該入路存在以下不足：創(chuàng)傷大，軟組織剝離過多，術(shù)后切口并發(fā)癥多；無法顯露跟骨內(nèi)側(cè)壁和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，不能準(zhǔn)確復(fù)位載距突骨折和有效恢復(fù)跟骨寬度。與既往研究[9-10]結(jié)果一致，本研究中30例經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大“L”入路治療的跟骨骨折病人切口并發(fā)癥出現(xiàn)最多。

為解決外側(cè)擴(kuò)大“L”入路切口并發(fā)癥的難題，跗骨竇入路被提出，并被廣大學(xué)者認(rèn)可，該入路根據(jù)切口方向不同分兩種，一種切口自距下后關(guān)節(jié)面頂部斜向跟骨前突，一種切口自腓骨尖下方1 cm起縱向第4跖骨基底部，本研究采用的是2008年HOSPODAR等[11]提出的第2種切口。該入路切口小，對(duì)軟組織和周圍血供損傷輕，能夠顯著降低術(shù)后切口并發(fā)癥。本研究中32例采用跗骨竇入路治療的跟骨骨折病人無切口并發(fā)癥發(fā)生。雖然跗骨竇入路切口有限，但仍可清晰顯露距下關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)面、外側(cè)壁及前外側(cè)骨塊，有效復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)Bohler 角及Gissane 角、跟骨高度及寬度，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[12]。本研究中研究組與對(duì)照組術(shù)后Bohler角、Gissane角、跟骨寬度及術(shù)后第6個(gè)月、12個(gè)月AOFAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且研究組早期AOFAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，說明經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨骨折可取得良好臨床效果。李堅(jiān)強(qiáng)等[13]對(duì)160例跟骨骨折進(jìn)行研究，結(jié)果提示經(jīng)跗骨竇入路和經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大“L”入路治療SandersⅢ型跟骨骨折療效相當(dāng),經(jīng)跗骨竇入路治療SandersⅡ型跟骨骨折術(shù)后足踝關(guān)節(jié)功能更好。跗骨竇入路屬于外側(cè)入路，同樣無法有效顯露內(nèi)側(cè)壁及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，對(duì)于粉碎嚴(yán)重的SandersⅣ型跟骨骨折顯露和復(fù)位均有困難。因跗骨竇入路切口有限，橫跨腓骨長短肌肌腱和腓腸神經(jīng)，術(shù)中需暴力牽拉，可能會(huì)損傷腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱鞘，導(dǎo)致局部感覺麻木和活動(dòng)疼痛[14]，本研究中有1例病人術(shù)后出現(xiàn)患足外側(cè)頑固性疼痛，經(jīng)局部封閉治療緩解。

綜上所述，經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨骨折手術(shù)切口小，軟組織損傷輕，術(shù)后并發(fā)癥少，早期臨床效果好，是治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的一種理想手術(shù)入路。