張文秀,程亞艷,宋曉紅

病人常因疾病或意外等因素身體需要進(jìn)行各種類型造口，造口雖一定程度延長(zhǎng)了此類病人的生存時(shí)間，但也存在諸多問題：如排便習(xí)慣改變、自我形象紊亂、性生活不和諧、不能正常上班工作和融入社會(huì)等[1]，導(dǎo)致病人不能接受造口[2],甚至出現(xiàn)排斥感、自卑、病恥感，嚴(yán)重影響了病人后續(xù)的康復(fù)治療，對(duì)生活質(zhì)量構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅。造口接受度是指病人能夠接納并積極應(yīng)對(duì)造口的程度[3]，研究報(bào)道造口接受度低者影響病人的自護(hù)能力，進(jìn)而出現(xiàn)造口并發(fā)癥多、生活質(zhì)量下降等問題,給病人后期生活帶來一系列的生理、心理、社會(huì)問題[4]。認(rèn)知行為干預(yù)是一種短期心理療法，指通過干預(yù)改變病人思維、信念和方法來改變其對(duì)自身疾病的不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為[5-6]，最終改善病人的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]指出認(rèn)知行為干預(yù)已在喉癌病人、創(chuàng)傷病人、慢病病人等人群中應(yīng)用，效果較為肯定，但有關(guān)認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)造口病人接受度及生活質(zhì)量影響的研究卻鮮見報(bào)道。我院傷口造口研究小組通過文獻(xiàn)循證、專家咨詢、小組會(huì)議研討等方法制定認(rèn)知行為干預(yù)方案，于2018年5月至2019年7月對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的門診腸造口病人實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，病人在造口接受度、造口并發(fā)癥和生活質(zhì)量方面均取得了較為理想的效果。現(xiàn)作報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月至2019年7月我院傷口造口門診就診的腸造口病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18周歲；(2)永久性造口，造口手術(shù)時(shí)間≤3個(gè)月；(3)所有入組病人均自愿參加，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重癌癥轉(zhuǎn)移者；(2)精神異常不合作病人；(3)認(rèn)知障礙和語言溝通障礙；(4)中途退出者。2組病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各20例，該研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。2組病人性別、年齡、文化程度、家庭月收入、造口類型、參加講座等基線資料情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1),均具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較(n)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施造口常規(guī)護(hù)理方法。具體內(nèi)容如下：初診時(shí)?？谱o(hù)士給予評(píng)估，了解病人造口整體情況及存在的問題。針對(duì)存在問題給予梳理，發(fā)放健康宣教資料，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康教育，指導(dǎo)造口病人的日常護(hù)理(如吃、住、行)、造口袋更換，識(shí)別與預(yù)防造口及其周圍并發(fā)癥等。鼓勵(lì)病人建立積極健康的生活習(xí)慣，保持愉悅樂觀心態(tài)。后期進(jìn)行電話或微信隨訪、居家護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 在造口常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上，傷口造口專科護(hù)士采用“一對(duì)一”形式的認(rèn)知行為干預(yù)方法。具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立認(rèn)知行為干預(yù)小組 (1)小組人員共計(jì)8人，傷口造口專業(yè)副主任護(hù)師1人，傷口造口門診護(hù)士長(zhǎng)1人，傷口造口專科主管護(hù)師3人，胃腸外科主治醫(yī)師1人，心理治療師1人，護(hù)理碩士研究生1人。(2)分工：組長(zhǎng)負(fù)責(zé)方案設(shè)計(jì)、工作落實(shí)與協(xié)調(diào)、人員培訓(xùn)考核、分析改進(jìn)出現(xiàn)的問題；傷口造口門診護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督查落實(shí)情況，負(fù)責(zé)調(diào)查表發(fā)放和宣教等；傷口造口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)病人造口護(hù)理、一對(duì)一認(rèn)知行為干預(yù)和電話、微信隨訪、家居護(hù)理等；胃腸外科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)造口疑難問題的答疑解惑；心理治療師協(xié)助制定認(rèn)知行為干預(yù)計(jì)劃，指導(dǎo)?？谱o(hù)士落實(shí)和病人認(rèn)知行為矯正等；護(hù)理研究生參與科研數(shù)據(jù)的收集、整理和歸納。(3)認(rèn)知行為相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)：采取理論與實(shí)踐操作相結(jié)合形式進(jìn)行，培訓(xùn)內(nèi)容包括認(rèn)知行為相關(guān)的概念、認(rèn)知矯正技術(shù)、心理教育技術(shù)、放松訓(xùn)練、注意力轉(zhuǎn)移法等。培訓(xùn)后統(tǒng)一進(jìn)行考核，考核合格者方可實(shí)施干預(yù)。

1.2.2.2 制定落實(shí)認(rèn)知行為干預(yù)方案 小組成員根據(jù)病人病情特點(diǎn)制定干預(yù)方案，具體內(nèi)容見表2。干預(yù)措施落實(shí)由干預(yù)小組成員負(fù)責(zé)完成，干預(yù)頻次5次，最后進(jìn)行總結(jié)測(cè)評(píng)，時(shí)間約7周，從首診開始，前5次每周1次，每次30～50 min，干預(yù)后2周給予評(píng)估總結(jié)；干預(yù)地點(diǎn)選擇我院傷口造口門診宣教室；干預(yù)形式采用“一對(duì)一”面對(duì)面形式。

表2 造口病人認(rèn)知行為干預(yù)方案

考慮病人就診實(shí)際情況，每例病人給予5次“一對(duì)一”面對(duì)面指導(dǎo)即算本次干預(yù)完成，不嚴(yán)格限制就診時(shí)間。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 采用研究小組自制的病人一般資料調(diào)查表，對(duì)2組病人干預(yù)前進(jìn)行問卷調(diào)查，主要調(diào)查變量包括病人的年齡、性別、文化程度、家庭人均收入、造口類型、參加講座等方面情況。

1.3.2 造口病人接受度 采用熊歡[10]改良的造口病人接受度量表，對(duì)2組病人干預(yù)前和干預(yù)后2周給予問卷調(diào)查。該量表共4個(gè)維度32個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“很不同意”到“很同意”分別為1～4分，總分32～128分，32～64分為低度水平，65～96分為中度水平，97～128分高度水平。該量表內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.965，Cronbach′s α系數(shù)為0.948，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.670～0.853，信效度較好。

1.3.3 造口病人生活質(zhì)量評(píng)分 采用皋文君[11]漢化的造口生活質(zhì)量量表，對(duì)2組病人干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月進(jìn)行問卷調(diào)查。該量表4個(gè)維度32個(gè)條目，采用10分值評(píng)分，總分0～320分，得分越高生活質(zhì)量越好。該量表I-CVI均大于0.7，Cronbach′s α系數(shù)為0.931，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.708～0.898,信效度良好。

1.3.4 造口并發(fā)癥發(fā)生情況 2組病人干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月復(fù)查造口情況。造口及周圍并發(fā)癥發(fā)生情況包括并發(fā)癥類型和發(fā)生率，發(fā)生類型參照丁炎明[4]主編造口護(hù)理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)由小組2名成員同時(shí)判定并記錄。2組病人并發(fā)癥發(fā)生率分別計(jì)算，并發(fā)癥發(fā)生率=同期內(nèi)所發(fā)生造口并發(fā)癥的例數(shù)/觀察期內(nèi)研究對(duì)象例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人干預(yù)前后造口接受度及生活質(zhì)量評(píng)分的比較 干預(yù)前2組造口接受度和生活質(zhì)量評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組造口接受度得分和生活質(zhì)量得分均高于對(duì)照組(P<0.01和P<0.05)(見表3)。

表3 2組病人干預(yù)前后造口接受度與生活質(zhì)量評(píng)分的比較

2.2 2組病人干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月造口及其周圍并發(fā)癥類型情況比較 對(duì)照組造口并發(fā)癥發(fā)生率為35.00%(7/20)，觀察組造口并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(1/20)，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 2組病人干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月造口及周圍并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n；百分率(%)]

3 討論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)能夠提升病人對(duì)造口的接受度 腸造口雖然提高了病人的生存率，但也帶來很多負(fù)面影響，如何幫助病人接受和適應(yīng)造口，盡快回歸社會(huì)正常工作與生活是一項(xiàng)急需解決的問題。本研究結(jié)果顯示病人接受認(rèn)知行為方案干預(yù)后，造口接受度得分顯著提高至中等水平狀態(tài)，但略低于熊歡等[10，12]研究結(jié)果,這與當(dāng)?shù)夭∪宋幕健⒔?jīng)濟(jì)收入低下有關(guān)。其中，造口接受度四個(gè)維度得分最高是轉(zhuǎn)變維度，其次是包容維度、擴(kuò)大維度，從屬維度得分最低，這與林御賢等[13]研究結(jié)果一致，說明病人比較認(rèn)可自身價(jià)值，目前面臨最大挑戰(zhàn)是自我形象紊亂，病人心理上存在悲觀抑郁、自我孤立、回避等消極認(rèn)知情緒，這些消極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式與病人造口接受度與呈負(fù)相關(guān)[10]，影響病人身心健康和術(shù)后病人的生活質(zhì)量[14]。認(rèn)知行為干預(yù)方案是通過系統(tǒng)方法盡早干預(yù)和修正病人不正確的思維或理念，改變病人不良認(rèn)知，建立正性認(rèn)知情緒，幫助病人調(diào)整認(rèn)知結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)變思維模式，促進(jìn)病人健康行為形成，病人從內(nèi)心接受、容納、愛護(hù)造口，掌握各種造口護(hù)理技術(shù)，提升造口自理程度，從而提高對(duì)造口接受度。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)可提升造口病人的生活質(zhì)量 腸造口病人因排便方式改變，其生理、心理和社會(huì)關(guān)系面臨很大壓力，生活質(zhì)量偏低[15]，如何有效提升腸造口病人生活質(zhì)量也是衡量臨床治療效果的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示認(rèn)知行為方案干預(yù)的病人生活質(zhì)量得分高于對(duì)照組，該結(jié)果比杜榮欣等[16]研究結(jié)果高，但低于杜嫻等[17]研究結(jié)果，處于中等偏低水平。分析認(rèn)為與研究對(duì)象造口時(shí)間長(zhǎng)短不一有關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)生活質(zhì)量得分相對(duì)越高。其中，生活質(zhì)量四個(gè)維度中精神健康因素得分最低，心理健康通過干預(yù)后得分最高，說明病人在前期由于手術(shù)創(chuàng)傷、造口護(hù)理能力低下，心理壓力大，精神高度緊張，存在的問題最多，生活質(zhì)量普遍較差。我院研究小組對(duì)造口病人首次門診就診時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別存在的問題，給予“一對(duì)一”心理和?？萍夹g(shù)上的系統(tǒng)化干預(yù)，病人對(duì)疾病采取積極應(yīng)對(duì)方式，隨著造口自護(hù)能力的提升，從心理、生理和社會(huì)等多方面提高生活質(zhì)量，幫助病人早日回歸社會(huì)。

3.3 認(rèn)知行為干預(yù)能夠降低病人造口及其周圍并發(fā)癥發(fā)生率 造口并發(fā)癥發(fā)生極為普遍，本研究結(jié)果顯示觀察組造口及其周圍并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組發(fā)生率35.00%，略高于許晶晶等[16]調(diào)查結(jié)果。與調(diào)查人數(shù)少有一定的關(guān)系，主要原因如下：導(dǎo)致雖然2組病人均在門診接受造口的常規(guī)護(hù)理，但受心理等因素干擾，病人對(duì)造口的接受程度不一樣，對(duì)待造口護(hù)理態(tài)度不同，尤其在面對(duì)造口遠(yuǎn)期并發(fā)癥時(shí)，對(duì)照組病人不主動(dòng)參與干預(yù)，如造口狹窄的病人未定期進(jìn)行擴(kuò)肛治療引起。觀察組病人接受認(rèn)知行為干預(yù)方案改變了不良認(rèn)知，建立正確觀念，對(duì)造口接受程度越來越高，遇到問題能正確面對(duì)并積極主動(dòng)參與，其自護(hù)能力也在不斷提升，造口及其周圍并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，病人生活質(zhì)量得到有效提高。

本研究運(yùn)用認(rèn)知行為干預(yù)方法從心理和技術(shù)兩方面給病人實(shí)施干預(yù)，能夠糾正造口病人不良認(rèn)知，幫助其建立積極應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)病人健康行為形成，提升病人對(duì)造口接受度，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量。因造口病人生活質(zhì)量、造口并發(fā)癥受文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)收入、造口護(hù)理知識(shí)掌握等因素的影響，本文未進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析其關(guān)聯(lián)性。另本研究對(duì)象均為術(shù)后門診的造口病人，研究對(duì)象數(shù)量偏少，下一步我們將擴(kuò)大研究對(duì)象并將干預(yù)時(shí)間提前至造口圍手術(shù)期，以便為臨床工作人員護(hù)理造口病人提供參考依據(jù)。