張婉莉 楊桐 唐泓 任靜 王吉剛

摘要：目的 比較慢性肺源性心臟病患者不同中醫(yī)辨證分型的心功能差異情況，為慢性肺心病辨證分型提供一定參考。方法 選取符合診斷標準的慢性肺源性心臟病患者，進行中醫(yī)辨證分型、心臟彩超和hsCPR檢測，將不同證型患者的心功能指標2組間比較，研究各證型間心功能差異性。結果 共納入慢性肺源性心臟病患者共101例，按中醫(yī)辨證分型為痰濁阻肺組、痰熱郁肺組、肺腎氣虛組、陽虛水泛組，其中痰濁阻肺組/痰熱郁肺組與肺腎氣虛組和陽虛水泛組的2組間比較，其中RV、RVOT、PASA差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），痰濁阻肺組和痰熱郁肺組的RV、RVOT、PASA差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），各組LVEF、hsCPR 2組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），RV、RVOT、PASP均值從高到低依次為陽虛水泛組、肺腎氣虛組、痰熱郁肺組和痰濁阻肺組。結論 4組肺心病患者病情嚴重程度與證型有關，不同證型肺心病患者的心功能情況具有一定差異性，可為肺心病的中醫(yī)辨證客觀化提供部分依據(jù)。

關鍵詞：慢性肺源性心臟病;辨證分型;心功能

中圖分類號：R541.5?? 文獻標志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2021）09-0046-03

慢性肺源性心臟病（CPHD），簡稱肺心病，是由各種原因導致肺血管阻力增加，引起肺動脈高壓，最終導致右心室肥厚和（或）擴張的疾病[1]。該病屬祖國醫(yī)學“肺賬”和“喘證”等范疇，本病多屬本虛標實，以久病肺虛為基礎，后期常累及心腎等重要臟器，可導致患者心功能異常，伴或不伴右心衰竭。本研究分析了慢性肺源性心臟病不同中醫(yī)證型之間心臟功能變化，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年12月-2020年11月昆明市祿勸彝族苗族自治縣中醫(yī)院內(nèi)一科心血管組和呼吸組收治的慢性肺源性心臟病患者作為研究對象。本次研究共納入101例CPHD患者，男73例，女28例;平均年齡73.24±8.19歲。其中痰濁阻肺證26例;痰熱郁肺證23例;肺腎氣虛證27例;陽虛水泛證25例。不同證候的4組患者年齡、性別分布差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1、表2。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合《慢性肺源性心臟病基層診療指南》[2]的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照中華中醫(yī)藥學會2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》中“肺賬”的診斷標準”。（1）痰濁阻肺證：胸滿悶，喘息，咳嗽痰多，色白黏膩，脘痞納少，倦怠乏力，舌暗，苔膩或濁膩，脈滑。（2）痰熱郁肺證：喘息氣粗，胸滿，煩躁，痰黃，黏稠難咯，或伴身熱，口渴欲飲，溲赤，便干，舌邊尖紅，苔黃或苔黃膩，脈滑數(shù)。（3）陽虛水泛證：心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，脘痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖質黯，苔白滑，脈沉細。（4）肺腎氣虛證：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳痰白如沫，咯吐不利，或腰膝酸軟，小便清長，舌淡，脈沉細[3]。

1.3 納入標準 （1）符合慢性肺源性心臟病診斷標準者。（2）年齡大于30歲小于90歲者。（3）中醫(yī)證型診斷由兩名主治醫(yī)師以上者確定，若兩名醫(yī)師診斷結果不一致，進行重新辨證和小組討論確定最終證型。

1.4 排除標準 （1）伴有急性感染和急性冠脈綜合征者。（2）急性肺源性心臟病患者。（3）合并除心肺系統(tǒng)外嚴重疾病患者。（4）患有先天性疾病患者。（5）依從性較差患者。

1.4 觀察指標

1.4.1 證候判定 主要觀察慢性咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難、喘息、胸悶以及伴隨的癥狀，根據(jù)中醫(yī)望、聞、問、切四診結果，綜合分析，歸納證候分型。

1.4.2 心臟彩色多普勒超聲檢查 以患者入院當日藥物治療前心臟超聲檢查為準，選取指標為右心室徑（RV）、右室流出道（RVOT）、肺動脈收縮壓（PASP）、左室射血分數(shù)（LVEF）。超敏C反應蛋白（hs-CPR）檢測采用膠原凝集反應法，采患者入院當日未進行藥物治療前血清進行檢測。

1.5 診斷儀器

1.5.1 彩色多普勒超聲檢測 PHILIPS公司IU22彩色多普勒超聲診斷儀，記錄各組患者心臟右室徑（RV）、右室流出道（RVOT）、肺動脈收縮壓（PASP）、左室射血分數(shù)（LVEF）和其他相關指標。

1.5.2 超敏C反應蛋白檢測 hs-CRP試劑盒Boditech公司生產(chǎn)（批號：20163023），各組患者入院第2 d晨空腹采靜脈血 3mL/管，1300r/min離心10 min，分離血清，運用免疫層析法測定血清超敏C反應蛋白濃度，按照試劑盒說明進行操作。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用頻數(shù)表示;計量資料均數(shù)±標準差表示，不同證型兩2組間比較，服從正態(tài)分布和方差齊性的采用LSD-t檢驗，不服從正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 一般資料 4組證型CPHD患者各項心功能水平和超敏C反應蛋白比較 通過多個樣本均數(shù)間多重比較的LSD-t檢驗對4組不同證型CPHD患者右室徑（RV）、右室流出道（RVOT）、肺動脈收縮壓（PASP）、左室射血分數(shù)（LVEF）比較結果：4組證型CPHD患者的RV組間比較中，痰濁阻肺組與肺腎氣虛組、痰濁阻肺組與陽虛水泛組、痰熱郁肺組與肺腎氣虛組、痰熱郁肺組與陽虛水泛組、肺腎氣虛組與陽虛水泛組差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其余各組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。4組證型CPHD患者RVOT組間比較中，痰濁阻肺組與肺腎氣虛組、痰濁阻肺組與陽虛水泛組、痰熱郁肺組與肺腎氣虛組、痰熱郁肺組與陽虛水泛組、肺腎氣虛組與陽虛水泛組差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其余各組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。4組證型CPHD患者的PASP組間比較中，痰濁阻肺組與肺腎氣虛組、痰濁阻肺組與陽虛水泛組、痰熱郁肺組與肺腎氣虛組、痰熱郁肺組與陽虛水泛肺腎氣虛與陽虛水泛組差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其余各組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。4組證型CPHD患者的左室射血分數(shù)LVEF兩2組間比較中，各組差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。4組不同證型CPHD患者的RV、RVOT、PASP的均值從高到低依次為陽虛水泛組、肺腎氣虛組、痰熱郁肺組和痰濁阻肺組，非參數(shù)檢驗對4組證型CPHD患者血清超敏C反應蛋白（hsCPR）水平比較，所有組別均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。詳見表3。

3 討論

慢性肺源性心臟病因支氣管、胸廓、肺血管病變導致肺血管阻力增加，后產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而影響右心室的結構和功能改變。在所有導致肺動脈高壓的原因中慢性阻塞性肺病約占90%，缺氧是最主要增加肺血管阻力的因素，由于長期肺動脈高壓，右心室肥大，最終可導致右心衰竭。該病屬祖國醫(yī)學“肺賬”范疇，中醫(yī)學認為，肺脹是多種慢性肺系疾患反復發(fā)作導致肺氣脹滿的一種病癥，病程遷延不愈，癥狀與慢性阻塞性肺部和肺源性心臟病相同，以“咳、痰、喘、滿”為主?！秹凼辣Ｔ吩疲骸胺蚊洿瓭M，膈高氣急，兩脅煽動，陷下作坑，兩鼻竅張，悶亂嗽渴，聲嘎不鳴，痰涎壅塞”。病理情況下，肺病及腎即金不生水，腎氣衰敗，肺不主氣，腎不納氣，癥狀表現(xiàn)為呼多吸少，動則喘甚;后期病及于心，心脈通于肺，肺氣虛，則肺的治節(jié)失司，影響心氣，同時心陽根源于腎，腎的命門火衰后，也可出現(xiàn)心陽虛衰，出現(xiàn)喘脫癥狀。肺脹以久病肺虛和感受外邪為發(fā)病基礎，慢性肺源性心臟病患者也常伴長期慢性阻塞性肺病病史，在肺部感染時癥狀加重。肺賬病位在肺，繼則影響脾腎，后期影響心，與肺心病最終可發(fā)展為心力衰竭路徑相同。

本次研究中，各組CPHD患者以老年人為主，與流行病學的研究一致，各組證型中的男性數(shù)量明顯高于女性，可能與吸煙與慢性阻塞性肺病患病率有關。研究發(fā)現(xiàn)，4組證型CPHD患者的右室徑RV、右室流出道RVOT和肺動脈收縮壓PASP均值從高到低依次為陽虛水泛組、肺腎氣虛組、痰熱郁肺組和痰濁阻肺組，陽虛水泛組患者常伴右心衰竭，心功能差，癥狀表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮腫，甚則一身悉腫，右室后負荷增加，右心室肥厚明顯，肺動脈收縮壓多為重度。肺腎氣虛組各指標相對陽虛水泛組相對較輕，癥狀表現(xiàn)為咳喘短氣，倦怠懶言，右心室肥厚程度較明顯，肺動脈收縮壓多為中度到重度，伴或不伴心力衰竭。痰熱郁肺組和痰濁阻肺組各指標差異不明顯，2組證型常見于CPHD合并慢性阻塞性肺病急性加重期患者，癥狀表現(xiàn)為胸滿悶，喘息，咳嗽痰多，色白黏膩或黃稠，右心室肥厚程度較輕，肺動脈收縮壓多為輕度到中度，較少伴有右心衰竭。四4種中醫(yī)證型與CPHD病情輕重和發(fā)展進程相關，4組證型CPHD患者的左室射血分數(shù)LVEF差異無統(tǒng)計學意義，不同證型的CPHD患者的心室射血功能未表現(xiàn)出差異。超敏C反應蛋白是各種心血管危險事件預測因子之一，對心血管預后判斷起重要作用[4]，本次研究顯示4組證型CPHD的hsCPR水平無明顯差異。

右心室增厚情況和肺動脈壓是診斷CPHD的重要指標之一[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，不同證型的CPHD，右心室徑（RV）、右室流出道（RVOT）、肺動脈收縮壓（PASP）呈現(xiàn)差異，且四種中醫(yī)證型與CPHD病情輕重和發(fā)展進程相關，可考慮作為CPHD辨證分型的參考依據(jù)。辨證分型是進行中醫(yī)辨證論治的不可缺失的關鍵部分，本次研究為中醫(yī)辨證的客觀化提供了部分依據(jù)。

參考文獻：

[1]韓曉慶，蔣雨宸等.酚妥拉明對慢性肺源性心臟病患者N末端B型鈉尿肽前體、血氣分析、超敏C反應蛋白和血漿D二聚體的影響[J].中國綜合臨床，2017，33（4）：292-295.

[2]中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組.慢性肺源性心臟病基層診療指南（2018）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2018，17（12）：959-965.

[3]王笑丹，張培彤.關于證候規(guī)范化的思考[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（8）：3570-3588.

[4]王慶蕊.超敏c反應蛋白與血尿酸檢測對慢性肺源性心臟病的臨床意義[J].中國綜合臨床，2015，31（1）：65-69.

[5]Baggel，Lilienberg G，Nysirom S O，et a1.Coagulation.fibrinolysis and bleeding after open heart surgery[J].Stand J Thorac Cardio Vase Surg，1986，20：151-160.

[6]兆英，楊善清.肺心病左心功能檢測的臨床分析[J].心功能雜志，1999，11：181-182.

（收稿日期：2021-02-28）